徐颖　邱剑萍

摘要：目的  评价补肾活血方联合人工周期治疗行宫腔粘连分离术患者的临床疗效。方法  选择2016年3月～2019年12月在南京医科大学附属苏州医院进行宫腔粘连手术的患者62例，随机分为实验组和对照组，各31例，对照组给予戊酸雌二醇、地屈孕酮周期治疗;实验组在对照组基础上加用补肾活血方治疗。比较两组治疗前后子宫内膜厚度变化、月经和宫腔粘连评分情况、妊娠率、活产率等。结果  治疗后两组子宫内膜厚度均较治疗前增厚，且实验组大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组轻度宫腔粘连患者月经改善效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组中度、重度粘连患者月经改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组妊娠率、活产率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  补肾活血方联合人工周期能改善宫腔粘连术后患者子宫内膜厚度，有利于月經恢复，提高妊娠率和活产率。

关键词：宫腔粘连;宫腔粘连分离术;补肾活血方;人工周期

中图分类号：R713                                   文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.053

文章编号：1006-1959（2020）18-0159-03

Application Effect of Bushen Huoxue Prescription Combined

with Artificial Cycle after Intrauterine Adhesion

XU Ying，QIU Jian-ping

（Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Hospital，Nanjing Medical University，Suzhou215000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To evaluate the clinical efficacy of Bushen Huoxue prescription combined with artificial cycles in the treatment of patients undergoing intrauterine adhesion separation.Methods  62 patients who underwent intrauterine adhesion surgery in Suzhou Hospital of Nanjing Medical University from March 2016 to December 2019 were randomly divided into experimental group and control group， each with 31 cases. The control group was given estradiol valerate， dydrogesterone cycle treatment; the experimental group was treated with Bushen Huoxue prescription on the basis of the control group. The changes of endometrial thickness， menstrual and intrauterine adhesion scores， pregnancy rate， live birth rate， etc. were compared between the two groups before and after treatment.Results  After treatment， the endometrial thickness of the two groups was thicker than before treatment， and the experimental group was larger than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in menstrual improvement between the two groups of patients with mild intrauterine adhesions （P>0.05）; the experimental group had better menstrual improvement effects in patients with moderate and severe adhesions than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05） ; The pregnancy rate and live birth rate of the experimental group were higher than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  The Bushen Huoxue prescription combined with artificial cycles could improve the thickness of the endometrium in patients after intrauterine adhesions， which was beneficial to the recovery of menstruation and the pregnancy rate and live birth rate.

Key words：Intrauterine adhesion;Intrauterine adhesion separation;Bushen Huoxue prescription; Artificial cycle

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称阿谢曼综合征 （ asherman syndrome），多继发于宫腔的创伤性手术操作和宫腔感染，临床上表现为闭经或月经量过少、周期性痉挛性下腹痛、继发性不孕等[1]，是妇科常见的宫腔疾病，并且严重影响生育功能，在我国的发病率逐年增长。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection adhesions，TCRA）是治疗IUA的主要方法，可有效治疗IUA，但术后易发生粘连复发[2]。因此如何改善宮腔粘连患者的预后成为临床上关注的热点问题，中医学认为，宫腔粘连属本虚标实之证，肾精不足为虚，血瘀凝滞为实，应施以补肾调经、活血化瘀[3]。本研究立足于此，对我院62例患者展开研究，旨在观察中药补肾活血方联合雌孕激素人工周期治疗宫腔粘连分离术后的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2016年3月～2019年12月于南京医科大学附属苏州医院进行宫腔粘连手术的患者62例，均为未绝经女性，按照随机数字表法分成实验组和对照组，各31例。实验组年龄23～39岁，平均年龄（31.19±4.20）岁;月经过少21例，闭经10例;宫腔粘连轻度10例，中度6例，重度15例。对照组年龄22～40岁，平均年龄（30.55±4.84）岁;月经过少22例，闭经9例;宫腔粘连轻度10例，中度8例，重度13例。两组年龄、月经情况及宫腔粘连程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准  参照《妇科内镜学》（2001版）、《妇产科学》（9版）：①有人工流产刮宫或产后、流产后出血刮宫史，或流产后感染、产褥感染、子宫内膜结核感染及各种宫腔手术所致感染史;②临床表现为月经过少、继发性闭经、继发不孕等;③彩超检查：子宫内膜2～5 mm，内膜线不连续;④宫腔镜检查提示宫腔粘连。宫腔粘连分类及评分标准：参照2015年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[4]：轻度粘连： 0～8分;中度粘连：9～18分;重度粘连：19～28分。

1.2.2中医辨证标准  参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）、《中医妇科学》（10版）。肾虚血瘀证：主症：经量明显少于既往，经期不足2 d，甚或点滴即净，经色紫暗，有血块，甚或月经停闭不行。次症：经行小腹胀痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠健忘，夜尿频多，口干不欲饮等。舌脉：舌质淡暗或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。具备以上主症及至少2项次症，结合舌脉，即可诊断。

1.3纳入及排除标准  纳入标准：①符合上述诊断标准;②年龄20～40岁;③进入本研究前3个月内未进行同类中药或激素治疗。排除标准：①合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者;②生殖系统先天性缺陷和畸形者，生殖系统结核者;③对研究药物过敏者;④治疗过程中依从性差者。

1.4方法  ①对照组：TCRA术后第2天开始服用戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038，规格：1 mg/片）2 mg，2次/d，连续服用21 d，服用戊酸雌二醇后第12天起加服地屈孕酮（荷兰Abbott Biologicals B.V.，进口药品注册证号H20170221，规格：10 mg/片）10 mg，2次/d，连续服用10 d。有月经者于出血第5天起服用下一周期，无月经者停药7 d后开始服用下一周期。连续治疗3个月经周期。实验组：TCRA术后第2天在对照组基础上开始服用补肾活血中药，处方：菟丝子10 g，杜仲10 g，枸杞10 g，山萸肉6 g，当归10 g，山药10 g，茯苓10 g，川芎6 g，熟地10 g，丹参10 g，赤芍10 g，陈皮6 g。1剂/d，连续治疗3个月经周期。

1.5观察指标  观察两组患者治疗前及治疗后子宫内膜厚度变化、月经改善情况、宫腔粘连评分情况及妊娠率、活产率。在宫腔镜检查前一个月经周期第21～28天，运用阴道彩超检测子宫内膜厚度;在用药3个月经周期的黄体期（C21～28天）用阴道彩超检测子宫内膜厚度，并记录月经经量的变化。术后第1个月，月经干净后3～7 d内行宫腔镜检查，并进行宫腔粘连评分，宫腔形态恢复正常者无需再次检查;宫腔粘连者予TCRA后次月再次检查，仅统计患者最后一次宫腔镜检查结果，并进行宫腔粘连评分。

1.6疗效评定标准  月经改善情况参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）制定：经量同既往月经量为治愈;经量>1/2 既往月经量为显效;经量>1/3既往月经量<1/2 既往月经量为有效;经量无改变或<1/3 既往月经量为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.7统计学方法  所有数据均采用IBM SPSS Statistics 25.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组子宫内膜厚度比较  治疗前，两组子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组子宫内膜厚度均较治疗前增厚，且实验组大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组月经改善情况比较  治疗后，两组轻度宫腔粘连患者月经改善情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组中度、重度粘连患者月经改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组宫腔粘连评分比较  治疗后，两组宫腔粘连评分均较治疗前降低，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组妊娠、活产情况比较  实验组患者妊娠率、活产率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

子宫内膜基底层受损是发生IUA的主要原因，因此如何促进子宫内膜的修复是治疗IUA的关键[5]。西医治疗IUA主要采用TCRA手术治疗，同时使用雌孕激素序贯疗法，可以有效地促进受损的子宫内膜上皮细胞的生长，同时孕激素通过影响宫颈细胞的分泌功能，使宫腔黏液性状更加黏稠，阻挡细菌的侵袭，防止宫内感染，从而预防IUA的形成[6]。然而西医治疗方法未能从根源上改善机体的运作规律，部分患者需多次手术，并且大剂量激素的使用会增加药物副反应，患者不易接受，因此本研究考虑选择更优化的治疗方式——在使用人工周期治疗方案的同时加用中药治疗，以适当减少雌激素用量及使用周期。此外，中医善于辨证论治，能够个体化治疗，具有独特的优势。

根据宫腔粘连的症状，可将其归属于祖国医学的“月经过少”“闭经”“断绪”“无子”等范畴。中医学认为，宫腔粘连是由于人工流产时金刃伤及胞宫胞脉，肾精亏损，冲任气血不足，遇邪气入侵，与血搏结，形成瘀血，阻滞胞宫，导致气血运行不畅[7]，证属本虚标实，肾精不足为虚，血瘀凝滞为实，治疗原则为补肾调经、活血化瘀[3]。本研究选用补肾活血方中菟丝子、杜仲补益肾气，当归养血调经，共为君药，熟地黄、山萸肉、枸杞滋养肝肾，益精填髓，丹参、赤芍、川芎活血祛瘀，共为臣药，山药、茯苓健脾和中，陈皮行气化滞。全方对症施治，调补肝肾同时祛瘀生新，精血化生，以滋养内膜，同时健脾理气，防止补益过甚滋腻碍胃。现代研究证实，补肾中药通过多靶点、多方面发挥作用：促进子宫等内生殖器的血液循环，使血供得以增加;增加子宫内膜雌孕激素的受体数量、提高雌激素受体的亲和力，从而促进子宫内膜的增殖;具有类似内分泌激素样作用，可改善体内的低雌激素环境[8]。子宫内膜纤维化是宫腔粘连的病理学本质，现代医学研究发现活血化瘀中药能够通过抑制组织中TGF-β1、α-SMA、CollagenⅠ、CollagenⅢ等细胞因子的表达，调控TGF-β1/ERK、TGF-β1/Smads、NF-kB信号通路，发挥抗纤维化作用，从而预防IUA的复发[9，10];同时，活血化瘀中药可扩张周围小血管，降低血流阻力，改善宫腔内血流动力学，从而提高子宫内的血供[11];还可增强吞噬细胞的吞噬功能，清除纤维蛋白，修复间质细胞，得以松解结缔组织，从而改善粘连情况[12]。目前关于中西医结合治疗IUA的临床报道日益增多，均有显著成效，陈建凤[6]应用雌孕激素联合补肾祛瘀法治疗中重度宫腔粘连术后患者，结果表明有较好的临床疗效。本研究结果显示，实验组月经改善情况、宫腔粘连评分、生殖预后等各方面均优于对照组，但还需要更大的样本量以支持本研究的结论。

综上所述，宫腔粘连分离术后采用补肾活血之法结合雌孕激素人工周期治疗可以修复子宫内膜，预防宫腔粘连术后复发，改善生殖预后等，并且疗效优于单纯西药治疗，具有独特的优势和良好的前景，此法可为治疗宫腔粘连患者提供一条新的临床思路。

参考文献：

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[2]Liu AZ，Zhao HG，Gao Y，et al.Effectiveness of estrogen treatment before transcervical resection of adhesions on moderate and severe uterine adhesion patients[J].Gynecological Endocrinology，2016，32（9）：737-740.

[3]舒瑾.中西医结合预防宫腔镜电切术后宫腔粘连的临床观察[J].湖北中医药大学学报，2019，21（1）：66-68.

[4]段华，夏恩兰.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887.

[5]武玉萍，冯力民.宫腔粘连的治疗进展[J].现代实用医学，2017，29（3）：284-286.

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[7]刘丽文，杨超兰，尤昭玲.中药滋肾养膜方对宫腔粘连内膜修复的临床研究[J].湖南中医药大学学报，2016，36（12）：37-41.

[8]刘丽文.中药滋肾养膜方对宫腔粘连内膜修复和妊娠结局的临床研究[D].湖南中医药大学，2015.

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[11]汤锶锶，刘恒炼，白殊同，等.补肾活血方联合宫腔灌注治疗对宫腔粘连相关机制TGF-β1、Smad2和Smad3的影响分析[J].重庆医科大学学报，2020，45（5）：660-666.

[12]周丽娟，潘丽贞.益肾养血调膜汤治疗宫腔粘连术后月经过少34例[J].江西中医药，2016，47（5）：56-58.

收稿日期：2020-06-05;修回日期：2020-08-13

编辑/成森