李庭红

摘要：门静脉血栓是肝硬化失代偿期严重的并发症之一，临床症状缺乏特异性。目前普遍认为血流动力及凝血功能出现异常是引发门静脉血栓的主要发病机制之一。超声检查是门静脉血栓的首选检查方法，抗凝治疗是主要的治疗方式之一，但目前仍存在着抗凝时间窗的选择、药物剂量等诸多问题。本文就门静脉血栓得诱发因素以及治疗作一综述，以期为临床更好治疗提供参考依据。

关键词：肝硬化门静脉血栓;肝硬化失代偿期;诱发因素

中图分类号：R543.6                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.008

文章编号：1006-1959（2020）18-0026-03

Study on the Treatment of Portal Vein Thrombosis in Liver Cirrhosis

LI Ting-hong1，2

（1.the Third Center Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 300170，China;

2.Department of Liver and Gastroenterology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China）

Abstract：Portal vein thrombosis is one of the serious complications of decompensated liver cirrhosis， and the clinical symptoms lack specificity. At present， it is generally believed that abnormal hemodynamic and coagulation function is one of the main pathogenesis of portal vein thrombosis. Ultrasound examination is the first choice for portal vein thrombosis. Anticoagulation is one of the main treatment methods. However， there are still many problems such as the choice of anticoagulation time window and drug dosage. This article reviews the predisposing factors and treatment of portal vein thrombosis in order to provide a reference for better clinical treatment.

Key words：Liver cirrhosis portal vein thrombosis;Decompensated stage of liver cirrhosis; Predisposing factors

門静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）属于临床发病率较低的病症，但治疗难度大，且尚缺乏公认治疗方案。该病临床缺乏典型表现，部分急性血栓患者在初期几乎无任何异常症状，仅有呕吐、恶心等症状，严重者则可能出现急性腹痛，甚至休克等症状[1，2]。了解PVT患者诱发因素对于提高患者诊治效率具有重要意义。本文就PVT诱发因素及治疗方法作一综述，以期为临床治疗提供参考。

1 PVT的诱发因素

门静脉血流速度减慢是引发PVT的主要发病机制之一，即静脉淤滞、血液处于高凝状态以及存在有内皮损伤等。而导致这些因素出现的原因较多，如血流动力发生异常、患者凝血功能出现异常等，若这些因素同时出现，则大大增加患者出现PVT几率[3]。

1.1血流动力发生异常  韩东等[4]研究显示，肝硬化患者在门脉高压的作用下，将直接影响门脉侧支循环，使得门静脉血流速度减慢。在肝硬化持续发展的情况下，PVT患者门静脉压力进一步上升，导致患者门脉侧支循环的血流量异常增加。田真真[5]研究发现，门静脉血流速度降低可导致PVT发生。此外，对于接受手术治疗的患者，在手术过程中对脾脏进行切除或者行其他断流分流手术等也将影响患者的血流动力，导致患者内皮细胞受到不同程度损伤，同样会加大患者发生PVT的几率[6]。有研究报道[7]，若患者存在腹部炎症以及胰腺炎等症状，会增加该症患者出现PVT的几率。

1.2患者凝血功能出现异常  众多学者认为凝血功能异常为诱发PVT的主要危险因素。目前PVT的致病机制与凝血功能异常间存在的联系已逐步被临床所认知。肝硬化患者血液循环属于抗凝、凝血的动态平衡中，与健康人体相比，PVT患者体内与凝血功能有关的蛋白因子水平显著较低，且抗凝血有关蛋白水平也处于较低状态[8]。而在部分应激状态下，将促使患者血液呈现高凝状态，增加PVT发生几率。针对基因突变与PVT患者静脉血栓形成的关联临床有一定报道，但尚未形成较为统一认识[9]。

1.3其他因素  除了上述两方面原因外，其他因素同样可能增加肝硬化患者发生PVT几率，Tsuchimoto Y等[10]研究发现，在激素、抗磷脂抗体综合征等方面病症的作用下，同样会增加该部分患者出现PVT的几率。而关于上述病症的具体诱发机制，临床尚未形成统一定论，还需进一步研究。

2 PVT的治疗

2.1预防性治疗  肝硬化患者本身存在潜在的凝血功能障碍，有自发出血的可能，加之门脉高压所致食管胃底静脉曲张出血的风险，临床并不推荐此类患者行脾切除术前预防性的给予抗凝治疗[11]，但可通过术后PVT相关风险因素的进行治疗，对于术前脾脏较大、有凝血机制障碍、门静脉及其属支直径较宽、流速较慢的患者，术后应加强相关凝血指标的监测，积极复查超声[12]。张振等[13]对行脾脏切除术的患者术前通过CT检查对脾静脉进行测量，选择距离脾静脉与门静脉交界处2 cm作为测量点，结果发现当此处脾静脉直径>8 mm时，术后PVT风险显著增高。此外，患者机体自身的一些生理指标也会增加术后PVT的风险[14]。研究发现[15，16]，胆固醇水平异常是肝硬化门静脉高压患者脾切除术后PVT形成的独立危险因素。因此，可在术前进行积极的治疗。

2.2抗凝血治疗  临床中对肝硬化患者行抗凝血治疗备受重视，因在抗凝治疗的作用下，易导致患者出现出血性疾病或者其他并发症，进一步加重病情。有研究指出[17]，对肝硬化患者行抗凝治疗，可能导致患者出现大出血。但张德成[18]研究表明，对肝PVT患者进行抗凝治疗，可促使40%左右患者受阻塞的血管得到恢复。而是否所有PVT患者均适合进行抗凝治疗，临床尚未形成统一认识，还需要进一步进行研究[19]。张文广等[20]研究表明，使用小剂量抗凝药物对PVT患者进行治疗，可帮助其疏通受阻塞的血管。需要注意的是，在进行抗凝治疗的过程中，若患者存在有上消化道出血的症状，则需要预先借助消化道内镜进行治疗。在抗凝治疗用药上，考虑到抗凝效果以及对患者造成的不良反应等多方面因素，可优先选用低分子肝素进行治疗，但在实际治疗过程中，则需要对治疗时间、使用剂量等严格进行控制[21]。

2.3经颈静脉肝内门体分流术（Tips）  Tips机理是打通肝静脉与门静脉通道，在通道内放置支架，保持通道的通畅。有研究证明[21]，Tips术对门静脉血栓、肠系膜上静脉血栓患者有较高的复通率，相较于内镜套扎术治疗，Tips治疗能够降低肝硬化并发症的风险以及减少出血倾向。该方法适用于治疗门静脉高压所致食管胃底静脉破裂出血、顽固性腹水及抗凝治疗疗效不理想者。

针对血管阻塞较为严重患者，该手术方案可促使患者阻塞血管在短时间内得到疏通，同时达到对门静脉高压进行改善的效果，在血液冲刷的作用下，能避免PVT的发生。但该手术方案对于具体手术时机的选取尚未进行明确定论[22]。在常规药物治疗以及内镜治疗综合效果欠佳的情况，该手术方案已逐步被视为对于肝硬化患者二线治疗的首选治疗对策[23]，但该方案是否适用于所有PVT患者的治疗中，还需要持续进行研究。

2.4溶栓介入治疗  门静脉溶栓途径包括经皮肝脏穿刺、经颈静脉穿刺和肠系膜上动脉置管溶栓，经皮穿脾入路[24]。经皮肝脏穿刺是直接穿刺肝内门静脉进行介入治疗，可同时进行机械碎栓和局部溶栓，对于急性或轻度门静脉栓塞患者，通过此方法的门静脉完全复通率相对较高且血栓复发率低，但对于慢性门静脉栓塞或达到完全栓塞状态的患者来说，其疗效较低或不明显[25]。经肠系膜穿刺方法是将溶栓导管置于肠系膜上动脉并持续滴注溶栓药物，通过血液回流进入门静脉，操作相对简单且风险较小，避免药物首过效应，但由于进行此项治疗需进行开腹手术，手术创伤较大，临床应用相对局限，且对于年龄较大、营养状态不佳、肝肾功能不全患者禁用。经皮穿脾入路是指经脾静脉穿刺辅助治疗PVT，适用于门静脉栓塞严重，经皮穿刺效果不佳且脾静脉循环通畅患者，但由于脾脏血窦较丰富，无法直接进行置管溶栓或无法使用较大器械进行机械溶栓[26]。若患者为新近发现的PVT，且年龄、营养状态、肝肾功能、凝血功能适当，患者有溶栓治疗意愿，溶栓治疗越早，疗效越好。但此类治疗有导致腹腔出血的风险，行HOT氧疗溶栓术并配合有效的中医治疗，可提高血氧含量、增加肢体供氧量、改变学管血流变学指标和血管壁组织功能障碍，可取得良好的治疗效果。

2.5肝脏移植  肝脏移植适用于肝硬化晚期或不适合进行溶栓治疗且对药物及Tips手术效果较差患者。但肝脏移植术后，部分患者会出现免疫排斥，而长期服用免疫抑制剂会使机体免疫下降，因此需定期檢查并预防并发症，发生PVT时在符合循证医学的前提下应尽早进行无创伤性或低创伤性治疗[28]。PVT患者临床治疗策略的选择尚无准确的实验室指标与影像学依据，无法进行统一的治疗方案，目前仍需大量研究调查与实践[29]。因此，积极探索预防与治疗PVT并改进治疗方案，从而延缓肝硬化进程，降低肝硬化伴PVT致死率。

2.6其他治疗  对于PVT患者的治疗，尿激酶或者其他重组组织型纤溶酶激活剂治疗方式、局部溶栓治疗、全身溶栓治疗及经皮肝门静脉再通术[30]均存在有较高的使用率，而针对该治疗对策的具体效果，因临床报道相对较少，尚无法进行评估。

3总结

PVT的发病率呈逐年上升趋势，且其治疗存在一定难度，对患者健康造成严重影响。发生PVT的主要机制是凝血功能出现异常或者血流动力学发生改变。目前对PVT的治疗，临床尚缺乏统一的对策。抗凝治疗、手术治疗等为常用的治疗方式，而预防性治疗是否可在PVT患者治疗中进行推广应用，临床实践相对较少，且缺乏针对性临床报道。从整体上来讲，临床针对PVT的治疗处于持续完善的状态，尚缺乏针对性根治对策，还需要在后续医疗研究中结合临床实际以及PVT患者的临床特点进行完善。同时，考虑到PVT诱发因素较多，为有效降低PVT的临床发病率还需要结合具体诱发因素，预先制定预防性对策，实现对PVT发生率的有效控制。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-06-24

编辑/杜帆