张丽莉，何淼，何迎盈，王涛，谢雪健

618000 四川 德阳，德阳市人民医院 临床营养科(张丽莉、王涛、谢雪健),肿瘤科(何淼、何迎盈)

头颈部肿瘤是临床常见的恶性肿瘤之一,放疗联合化疗是头颈部肿瘤的重要治疗手段。头颈部肿瘤患者常伴有营养不良，在其放化疗期间营养状况可能恶化，并增加毒副反应的发生率[1]。在肿瘤、慢阻肺等慢性消耗性疾病患者中，口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)作为在常规饮食基础上的一种肠内营养手段，已得到广泛运用。本研究通过对我院住院头颈部肿瘤患者同步放化疗期间给予ONS，观察营养状况变化及毒副反应的情况，探讨ONS对头颈部肿瘤同步放化疗期间的营养状况变化及毒副反应的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取德阳市人民医院在2018年3月至2019年6月期间收治的行放化疗头颈部恶性肿瘤患者70例。纳入标准：1)年龄18～70岁；2)有明确的病理学诊断,临床分期Ⅱ～Ⅳ期,不愿或不能手术的患者；3)卡氏评分(karnofsky performance score，KPS)≥70分；4)具有同步放化疗指征，无放化疗禁忌；5)既往未接受过放化疗；6)肝肾功能正常；7)依从性好，能按要求完成ONS、问卷调查和随访。排除标准：1)有严重心肺肝肾功能异常患者； 2)严重恶心、呕吐且药物无法控制患者； 3)合并糖尿病、甲状腺功能异常等代谢疾病或血液系统疾病；4)其他恶性肿瘤病史；5)精神性疾病；6)哺乳及妊娠期妇女；7)对肠内营养成分过敏者；8)预计生存期小于3个月。将70名患者按随机数字表法分为干预组和对照组，每组35例，均签署了知情同意书,全部患者资料均完整。两组患者在性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期方面比较并无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 干预组与对照组一般状况比较

VariableResearch group (n1=35) (%)Control group (n2=35) (%)χ2P Female11 (31.43)13 (37.14)Type of tumor0.3010.960 Nasopharyngeal cancer 16 (45.71)15 (42.86) Laryngeal cancer4 (11.43)3 (8.57) Oropharyngeal/hypopharyngeal cancer7 (20)8 (22.86) Others8 (22.86)9 (25.71)Clinical stage0.2450.884 Ⅱ5 (14.29)6 (17.14) Ⅲ19 (54.29)17 (48.57) Ⅳ11 (31.43)12 (34.29)Chemotherapy regimen0.2540.615 PF24 (68.57)22 (62.86) TP11 (31.43)13 (37.14)

1.2 方法

1.2.1同步放化疗方案 两组患者均采用同步放化疗，放疗方案：所有患者总剂量66～76 Gy/30～35F，2.0～2.2 Gy/次，1次/日，5次/周；化疗方案以铂类药物为基础，1)PF方案(顺铂25 mg/m2，d1～3+5-氟脲嘧啶500 mg/m2，d1～3)；2)TP方案(紫杉醇135 mg/m2，d1+顺铂 25 mg/m2，d1～3)或(多西紫杉醇75 mg/m2，d1+顺铂25 mg/m2，d1～3。每21～28 d为l周期，同步化疗2周期。治疗在6～7周内完成，包括完成放疗，同步化疗2周期。两组平均放疗剂量研究组为(69.2±3.3) Gy，对照组为(68.6±2.9) Gy，两组比较差异无统计学意义(t=0.808,P=0.422)。

1.2.2营养干预措施 临床营养师在患者入院时进行营养评估，以后每周评估1次至治疗结束。完成营养评估后，由临床营养师、主管医生、护士长及责任护士组成的营养支持小组进行常规健康教育，营养咨询。营养师和护士记录患者每日膳食情况。对照组按患者日常饮食进行指导。干预组每日能量给予25～30 kcal/kg，蛋白质1.0～1.5 g/kg；在对照组的基础上，在常规每天3餐之外，在同步放化疗开始时分多次在正餐之间给予ONS,口服整蛋白型肠内营养制剂400 mL/d左右(能量400 kcal,蛋白质15 g)，并由营养支持小组成员进行监督并记录，至治疗结束，共计(46.23±3.13) d。如治疗过程中患者进食困难，不能进食，两组均给予肠外营养支持；当患者出现骨髓抑制或其他严重毒副反应时，给予相应对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1营养风险评估 采用患者主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)量表评估患者的营养状态。记录各项评分及总评分，总分≥4分认为存在营养不良。

1.3.2不良反应评价 根据美国国立癌症研究所常见不良反应术语评定标准(National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events,NCI-CTCAE)(4.0版)进行评价。在治疗过程中密切观察患者不良反应情况，入院后治疗前、治疗期间每周1次至治疗结束，评估患者营养状态，包括PG-SGA评分，血红蛋白、血浆前白蛋白，白蛋白，定期复查血常规白细胞总数、中性粒细胞总数、淋巴细胞总数和肝肾功。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组营养不良发生率的比较

应用PG-SGA评估，入院后同步放化疗前，干预组营养不良发生率为51.43%，对照组为45.71%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05 )；同步放化疗结束后，干预组营养不良发生率为48.57%，对照组为80.00%,干预组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05 )(表2)。

2.2 两组总蛋白(Total protein,Tp)、白蛋白(Albumin,Alb)、前白蛋白(Prealbumin,pAlb)和血红蛋白(Hemeglogin,Hb)平均值的比较

两组在同步放化疗前的Tp、Alb、pAlb和Hb平均值的比较差异无统计学意义(P>0.05)。同步放化疗结束后，干预组的Tp、Alb、pAlb、Hb均较对照组高，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组同步放化疗后Tp、Alb、pAlb、Hb较同步放化疗前，虽有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；对照组同步放化疗后，Tp、Alb、pAlb、Hb较前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表2 两组营养不良发生率的比较(%)

表3 干预组与对照组同期放化疗前、后Tp、Alb、pAlb和Hb平均值的比较

2.3 两组白细胞减少的发生率及口腔黏膜炎发生率的比较

干预组和对照组同步放化疗期间白细胞减少的发生率比较，两组差异无统计学意义(P>0．05)。口腔黏膜炎发生率比较，两组差异无统计学意义(P>0．05)(表4)。

表4 干预组与对照组同期放化疗后白细胞减少发生率和口腔黏膜炎发生率比较

2.4 两组患者治疗中断时间平均值比较

平均中断治疗天数干预组为(1.09±1.06) d，对照组为(1.80±1.26) d，两组比较差异有统计学意义(t=2.555,P=0.013)。

3 讨 论

放疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，约2/3的患者需要接受放疗[2]。由于头颈部肿瘤特殊的生物学行为及手术受解剖学关系的限制，放化疗在中晚期头颈部肿瘤治疗中具有重要地位。肿瘤患者代谢发生异常，存在系统性炎性反应、胰岛素抵抗、分解代谢亢进等，且以蛋白质分解为主要表现[3-4]，因此肿瘤患者常发生营养不良；另一方面，头颈部肿瘤本身可影响患者咀嚼、吞咽等功能，同时放射线及化疗药物对机体正常组织细胞也会产生一定的损害，头颈部肿瘤在放化疗期间会出现口腔黏膜炎、口干、味觉改变、食欲下降等，加重患者进食困难，使患者摄入减少，体重下降。在接受放疗或同步放化疗的头颈部肿瘤患者中营养不良发生率更高达80%～88%[5]，Mallick等[6-10]发现随着肿瘤患者体重下降的发生，营养不良的出现，会影响患者免疫功能和组织修复能力，增加毒副反应的发生，造成恶性循环，降低患者生活质量，影响抗肿瘤治疗的实施及疗效。

Langius等[11]对1 340例接受放疗的头颈部肿瘤患者进行分析，认为头颈部肿瘤患者放疗前及放疗期间体重丢失是不良预后的预测因素。国内研究发现通过营养支持可改善头颈部肿瘤患者放化疗期间的营养状况[12]。

由于肠黏膜营养供应70%来源于肠内营养物质，仅30%来自于动脉血液，通过肠道提供营养物质，可以保证肠黏膜的营养，维护小肠功能和稳定肠道微生态。对于营养不良的肿瘤患者给予肠内营养既符合人体生理，又有利于肝脏蛋白质的合成和代谢[13]。肠内营养方式的选择，可选择ONS和管饲，而ONS更接近患者的自然进食过程，有更好的依从性。欧洲肠外肠内营养学会认为对于头颈部肿瘤在放疗或放化疗期间应该给予强化营养咨询和ONS[14]，以增加摄入。中国专家共识也认为进行放化疗的肿瘤患者使用个体化的营养教育或联合ONS,可以维持患者营养素的摄入，避免患者的营养状态的恶化，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断[15]。Kobayashi等[16]在胃癌患者中开展的一项小样本多中心前瞻性分析表明，ONS相较于常规饮食，可以改善患者体重丢失情况，在胃癌患者根治术后化疗期间发挥积极作用。因此，探讨ONS在头颈部恶性肿瘤患者放化疗期间临床应用具有重要意义。

肿瘤患者的营养状况可通过PG-SGA量表评估，其包括了体重的变化、食物摄入、症状、活动和功能、年龄、疾病等。PG-SGA评分≥4分，认为患者存在营养不良。本研究结果显示，同步放化疗结束后干预组营养不良发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，干预组总体营养状况优于对照组。两组在同步放化疗前的Tp、Alb、pAlb和Hb平均值的比较无统计学差异(P>0.05)。同步放化疗结束后，干预组的Tp、Alb、pAlb、Hb均较对照组高，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组同步放化疗后Tp、Alb、pAlb、Hb较同步放化疗前虽有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；在而对照组同步放化疗结束后，Tp、Alb、pAlb、 Hb较前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示ONS能有效改善头颈部恶性肿瘤患者放化疗期间的营养状况，与报道的结果相似[17]。白蛋白是药物、激素及人体代谢产物重要载体，白蛋白水平除与肿瘤患者的营养状况有关外，还与患者肝功能及是否化疗有关。肿瘤患者化疗期间白蛋白水平会出现下降[18]，本研究也有相似的结果，但给予ONS后，可减少白蛋白下降的幅度。国外众多研究结果表明白蛋白水平可以作为肿瘤患者预后指标[19],ONS可以通过维持患者血清白蛋白水平，改善患者的预后。

在头颈部肿瘤放化疗时，黏膜炎、口腔溃疡、味觉改变，唾液腺损伤导致的口干等是常见的毒副反应；营养不良者更容易出现Ⅲ、Ⅳ级放疗毒副反应[20]，Saito等[21]研究发现放疗前较低的BMI,较差的营养状况会增加中到重度口腔黏膜炎发生的风险。同时Valentini等[22]研究发现对接受放化疗的头颈肿瘤患者采用营养咨询加ONS治疗降低了放化疗毒副作用。本研究结果提示，干预组Ⅲ级以上口腔黏膜炎的发生率为8.57%(3/35)，虽然低于对照组的25.71%(9/35)，但差异没有统计学意义(P>0．05)。放化疗引起的黏膜炎发生机制复杂[23]，虽然ONS可以改善患者营养状态，但是否需要特殊的营养素的补充，如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸，还需进一步研究[24]。两组患者治疗中断时间比较,干预组为(1.33±0.35) d，对照组为(1.87±0.67) d，差异有统计学意义(P<0．001),说明在头颈部肿瘤同步放化疗期间给予ONS，可以减少患者治疗的中断，为患者顺利完成抗肿瘤治疗提供良好的营养基础。

综上所述，ONS可以改善头颈部恶性肿瘤放化疗期间患者的营养状态，减少患者治疗的中断，缩短治疗的时间，但不能减少同步放化疗期间白细胞减少症的发生，不能降低黏膜炎发生率。由于本研究纳入病例数偏少，相关结论还需大样本的随机对照试验进一步验证。在头颈部恶性肿瘤同步放化疗期间，应早期进行营养风险筛查和评估，定期营养评估，以发现营养不良，给予营养干预，ONS作为经济、方便、具有良好依从性的肠内营养方式值得基层医院推广。

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