李安娜，胡建库，王颖

武警陕西省总队医院心内科，陕西 西安 710054

急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是临床上常见的危重心血管疾病，其病理基础是机体出现心脏收缩力严重下降及迅速上升的左心室舒张压，进而使心排血量出现下降，可以进一步阻碍肺静脉血的正常回流以及引起组织器官缺血，具有较高的发病率和病死率[1-2]。如何快速缓解患者的临床症状、稳定血液动力学及改善患者的预后一直是困扰临床医生的难题。近年来，一些新药，如左西孟旦和重组人脑利钠肽(rhBNP)的问世为急性心力心衰的治疗提供了新的选择，且两者均被指南[3]作为推荐用药。但是联合应用两种药物在ADHF 治疗中是否具有更大优势，相关的研究目前并不多见。本研究探讨了联合应用上述两种药物治疗ADHF的临床疗效，并探讨其对患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择武警陕西省总队医院心内科于 2018 年 1 月至 2019 年 6 月期间收治的 75 例ADHF 患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合ADHF 的相关诊断标准[4]；③纽约心脏病协会心功能(NYHA)分级均在Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：①合并原发性心包疾病、肥厚型及限制型心肌病、瓣膜病变、重度肺动脉高压和严重心律失常的患者；②长期服用激素、茶碱治疗的患者；③合并严重的肝肾功能衰竭、未控制的内分泌及代谢性疾病。根据随机数表法将患者分为A组、B组和C组，每组25例，三组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。

表1 三组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法 两组患者入院后均接受基础抗心衰治疗，如卧床休息、吸氧，应用利尿、ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及营养支持等。A 组患者应用左西孟旦注射液治疗，用法：初始剂量为12 μg/kg 静脉滴注(10 min 内完成)，而后以 0.1 μg/(kg·min)的剂量持续微泵注射，如果患者可以耐受，则在1 h 后剂量增加至 0.2 μg/(kg·min)，并维持注入 23 h。B 组患者则应用 rhBNP，用法：开始以1.5 μg/kg 的剂量静脉冲击治疗，随后以0.007 5～0.01 μg/(kg·min)的速度持续微泵注射72 h；C 组患者则联合上述两种药物治疗，用法用量与A、B 组患者相同；治疗期间使用心电监护监测患者的生命体征，根据患者的血压、心率情况对药物速度进行调整。

1.3 观察指标 分别在治疗前及治疗后72 h 评估三组患者的心率(HR)、呼吸(R)及尿量，使用免疫分析仪及其配套试剂测定血清N 末端B 型利钠肽原(NT-proBNP)水平；同时行超声心动图检查，测量并记录左室射血分数(LVEF)值，同时检测左室舒张末期内径(LVEDD)。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析，两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后的血压、心率、呼吸及24 h 尿量比较 治疗前，三组患者的收缩压、舒张压以及心率、呼吸、24 h 尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；三组患者治疗后较治疗前的心率、呼吸频率均明显降低，尿量明显增加，且C组改善程度明显优于A 组、B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，A组与B 组患者的收缩压、舒张压以及心率、呼吸、24 h尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，三组患者收缩压及舒张压均无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 三组患者治疗前后的LVEDD、LVEF 及血清NT-proBNP水平比较 治疗前，三组患者LVEDD、LVEF 及血浆NT-proBNP 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，三组患者LVEF 明显提升，LVEDD和血浆NT-proBNP 明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；C 组 LVEF 和血浆 NT-proBNP 的改善程度明显优于A组和B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，三组患者的LVEDD 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者治疗前后的LVEDD、LVEF及血清NT-proBNP的变化(±s)

表3 三组患者治疗前后的LVEDD、LVEF及血清NT-proBNP的变化(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组F值P值例数22 25 23治疗前38.7±3.5 37.9±4.2 38.3±3.9 0.654＞0.05治疗后45.2±5.8ab 44.7±4.9ab 49.4±4.6a 7.946＜0.05治疗前63.2±4.2 64.1±3.7 65.4±4.8 0.392＞0.05治疗后60.9±3.6a 59.8±4.3a 58.2±3.9a 1.007＞0.05治疗前13.34±4.07 14.61±3.58 13.59±3.83 0.839＞0.05治疗后6.67±1.60ab 5.95±1.74ab 3.21±1.02a 9.363＜0.05 LVEF(%) LVEDD(mm) NT-proBNP(×103 ng/L)

表2 三组患者治疗前后的血压、心率、呼吸及24 h尿量比较(±s)

表2 三组患者治疗前后的血压、心率、呼吸及24 h尿量比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

组别A组B组C组F值P值例数22 25 23治疗前134.2±14.6 131.8±13.7 133.1±15.8 0.443＞0.05治疗后132.6±11.4 129.7±10.7 131.3±11.7 0.416＞0.05治疗前87.2±10.2 85.3±11.4 86.5±12.3 0.628＞0.05治疗后86.1±9.5 83.2±13.1 84.5±11.8 0.533＞0.05治疗前96.4±9.6 97.2±7.8 95.9±9.3 1.029＞0.05治疗后85.5±10.2ab 87.2±7.4ab 81.8±7.4a 7.218＜0.05治疗前27.9±2.7 27.4±3.2 28.1±2.9 0.708＞0.05治疗后21.6±2.4ab 22.3±1.9ab 15.1±1.5a 10.337＜0.05治疗前913.5±237.4 933.6±286.5 927.6±313.5 0.654＞0.05治疗后1 764.5±410.3ab 1 820.8±437.8ab 2 464.7±582.6a 12.139＜0.05收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/min) 呼吸(次/min) 24 h尿量(mL)

3 讨论

急性心力衰竭是临床常见的危急重症，严重时可危及患者的生命。调查资料显示，我国心力衰竭的患病率已高达2%～3%，现症患者总数约为1 000万，每年的新发病例数高达50 万例。该病一旦发生则往往预后很差，住院患者的病死率高达3%，且患者的6 个月再住院率高达50%，对于失代偿性患者而言，其预后更差[5-6]。ADHF 的治疗目标为改善患者的心衰症状、纠正低氧血症以及预防血栓栓塞、保持稳定的血流动力学、保护重要脏器的血液灌注和功能。传统上的治疗药物具有多样性，常用的有正性肌力药物(如洋地黄类)、血管扩张剂(如硝酸酯类)、利尿剂等，但是临床上发现上述药物对于ADHF的疗效并不理想[7]。尤其是传统正性肌力药物，这类药物发挥发作具有独特的机理，主要是通过一系列作用引起细胞内环磷酸腺苷和钙离子浓度升高，进而使心肌收缩力增加，虽然可取得显著的短期效果，但是长期来看则使心肌耗氧量增加以及舒张功能受到影响，增加了心肌顿抑和恶性心律失常等并发症的发生风险。

近年来，一些心力衰竭治疗的新药不断涌现，为心力衰竭尤其是急性期的治疗提供了新的手段。左西孟旦在临床上属于一种比较新型的药物，作为一种有强心作用的钙增敏剂，与肌钙蛋白C存在较高亲和力，可以选择性的发挥收缩期Ca2+增敏作用，增加钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白C 结合，进而发挥正性肌力作用，使心肌收缩力得以增强[8]。此外，较高浓度的左西孟旦还对心脏的磷酸二酯酶的活性发挥抑制作用，进一步增加心肌收缩力；另有研究发现，左西孟旦还有一定程度上的扩血管、抗氧化、抑制炎症因子等作用，且能够对心肌细胞的凋亡发挥抑制作用。左西孟旦不同于传统的正性肌力药物，其对细胞内Ca2+浓度不造成影响，因而对心肌耗氧量无增加作用，可避免发生心肌细胞损伤、心律失常等并发症[9-10]。研究发现，神经内分泌系统激活在心力衰竭的发生、发展过程中占据重要地位，加之心室容量或压力负荷的增加，患者的心室肌受到牵张而增加了其张力，进而增加了脑钠肽(BNP)的分泌，而BNP 水平与心衰程度呈正比[11]。rhBNP 与心室肌产生的虽然不是由内源性产生，但是却与BNP有着一致的氨基酸序列，是通过基因技术重组得到的一种药物，同样可以发挥较好的利尿排钠作用，并能够发挥对心外膜血管的扩张作用从而起到使心肌细胞的氧摄取量增强的作用；加之rhBNP主要通过C受体在机体进行内源性清除，并不增加肾脏的负担，且其并不具有正性肌力作用，因而也不使心肌的耗氧增加，是治疗心力衰竭的有效药物[12-13]。FISHER 等[14]研究以心衰患者为研究对象，发现其血清NT-proBNP 水平与预后关系密切，主要涉及的预后指标为病死率及再住院率，而应用rhBNP治疗可以改善患者的预后，使血清NT-proBNP 浓度出现明显的下降。本研究以ADHF为研究对象，除了尿量、心率、呼吸频率等常规评价指标外，尚包括NT-ProBNP 以及LVEF、LVEDD等，结果显示采用左西孟旦治疗的A组和采用rhBNP 治疗的B 组，患者治疗后心率、呼吸频率、尿量、NT-ProBNP 以及LVEF、LVEDD 等指标均有明显的改善，但是A、B 两组间比较无统计学意义。表明左西孟旦和rhBNP 均是治疗ADHF 的有效方法，可起到维持患者的血流动力学稳定的目的，并且改善患者的心衰症状，提高患者的心功能。但是与采用两者联合方案治疗的C 组患者比较，C 组患者治疗后心率、呼吸频率、尿量、NT-ProBNP 及LVEF 等心功能改善程度明显优于A组和B组，说明两者联合治疗的效果更佳。

综上所述，在ADHF 的治疗中，联合应用左西孟旦和rhBNP可以发挥协同作用，能够有效保持血流动力学的稳定，改善心衰症状和心功能。