贺晓彤， 徐 懿， 俞庄洁， 李怡宁， 胡济安， 王慧明

（浙江大学医学院附属口腔医院，浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江大学口腔医学院，浙江 杭州310006）

牙骨质-骨结构不良（cemento-osseous dysplasia,COD）是一种非肿瘤性病变，发生于颌骨含牙区域，一般无症状，仅在患者行X线片检查时偶然发现，偶可见颌骨无痛性膨胀。病灶区伴有感染时，可出现溢脓、肿胀、疼痛等炎症性反应，也可产生死骨。

头颈部骨纤维病变首次报道于1938年[1]，多年来对于这一疾病的分类仍较有争议。2017年世界卫生组织（WHO）发布的《WHO头颈部肿瘤分类》[2]将这种发生于颌骨承牙区域的非肿瘤性骨纤维病变命名为“牙骨质-骨结构不良（COD）”。基于该病发病部位、发病数量及影像学表现等临床特征，COD可分为3种类型[2-3]，分别为局灶型牙骨质-骨结构不良（focal cemento-osseous dysplasia，FCOD），根尖周牙骨质-骨结构不良（periapical cemento-osseous dysplasia，PCOD） 和 繁 茂 型 牙 骨 质-骨 结 构 不 良（FLCOD）。FCOD呈单发性，可发生在颌骨的任何部位，但以下颌后部居多。FCOD的概念在20世纪90年代中期才出现，此前多误诊为骨化纤维瘤。PCOD主要累及下颌前牙区，多个病灶常相互融合并形成包裹数个牙根根尖的线性透亮影。FLCOD则呈现多灶性受累，不局限于下颌前牙区，常常具有显著的双侧发病倾向，甚至4个象限同时发病。浙江大学医学院附属口腔医院近期收治了2例繁茂型牙骨质-骨结构不良的病例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者女性，34岁。主诉：右上后牙反复流脓1个月。现病史：右上后牙1个月前出现肿胀、疼痛，患者曾于外院行右上后牙区脓肿切开排脓引流术，未见好转。专科体格检查：右上第一磨牙远中龋坏，腭侧可见一6.0 mm×6.0 mm×0.5 mm的窦道，按压有黄色脓液流出；右上第二磨牙牙合面充填体。根尖片（图1A）示右上第一、第二磨牙根尖局部高密度影，牙周膜模糊不清。锥形束CT（CBCT）示上颌骨多发性团块状致密影，包绕以菲薄透射影，右上颌骨区病灶周围透亮区域较左侧增宽（图2A）；右上第二磨牙根管钙化不清，根管口高密度影，牙周膜模糊不清（图2B）；下颌骨内相似高密度影像（图2C）。临床诊断：右上第二磨牙根尖脓肿。于外院治疗1个月无明显好转，随后拔除右上第二磨牙。拔牙时见牙齿与周围部分骨质紧密粘连，同时脱位。拔牙3个月后，患者因腭侧窦道反复出现，右侧面颊部肿胀而再次就诊。专科体格检查：右上第二磨牙拔牙创未愈合，腭侧瘘管，有黄白色脓液溢出。CBCT示右上第二磨牙根尖区低密度影范围较拔牙前扩大（图2D），拔牙窝内可见残余骨片，未见成骨愈合（图2E），拔牙窝根尖区低密度影范围较拔牙前大（图2F）。曲面断层片（图1B）示：右上后牙区根尖区牙周膜不清，第二前磨牙根充影像；全牙列根尖区高密度影，与牙根及周围牙槽骨无明显边界。最终诊断：右上后牙区牙骨质发育不良。治疗：右上第二前磨牙行一次性根管充填术，并于术后2周行“右上颌骨良性病变切除术+右上第一、第三磨牙拔除术+右上第二前磨牙根尖切除术及倒充填术”。术中拔除右上颌第一磨牙后可见粘连的牙骨质与牙槽骨，拔牙窝内有脓液；上颌第三磨牙根尖区膨大（图3）。

术中送拔牙窝内部分软组织进行冰冻切片检查，见破碎牙槽骨外一纤维团块中有大量淋巴细胞浸润，并可见复层鳞状上皮。大体观（图4）：送检物为牙及灰黄色骨样肿物，肿物包绕牙根，与牙根融合无明显界限，肿物与牙根总体积约为1.5 cm×1.3 cm×1.2 cm。

图1病例1根尖片及曲面断层片Figure 1 Periapical radiograph and pantomograph of case 1

图2病例1 CBCT图像Figure 2 CBCT images of case 1

图3病例1术中照片Figure 3 Intraoperative photos of case 1

术后常规病理（图5）：软组织切片中见纤维组织中有大量淋巴细胞浸润，可见大量红细胞，骨质被纤维组织取代，部分区域可见复层鳞状上皮交织成网状；硬组织切片中见牙根尖部牙骨质增生，与下方牙槽骨连续，边界不清，牙骨质增生区可见大量成牙骨质细胞。

本病例影像学检查显示为多发性的根尖区高密度影外包绕菲薄透射影，具有临床症状的右上颌骨区域表现为透亮影增宽，可见骨吸收，提示其右上颌后牙区伴有感染。颌骨中的高密度影，尤其是牙根周围的高密度影可能为骨或牙骨质的增生或修复。病理诊断：FLCOD伴感染。

图4右上颌第一磨牙大体观Figure 4 The right maxillary first molar of case 1

图5拔除牙及其周围组织的病理切片图Figure 5 Pathological sections of the extracted tooth and surrounding tissue

1.2 病例2

患者女性，49岁。3年前刷牙时偶然发现下前牙区膨大，自述疲惫时偶有下前牙区一过性轻微疼痛，无其他症状。曾于社区医院就诊，未行治疗。随后于浙江大学附属口腔医院就诊。专科体格检查：右上第二前磨牙及左上第二磨牙缺失，左上第一磨牙远中银汞充填物，右下第一、第二磨牙联冠修复，下前牙区前庭沟及左下磨牙区根尖部可扪及膨隆。结合CBCT表现诊断为FLCOD。因患者症状不明显且无明显感染迹象，采取每半年复查1次的手段随访观察。患者CBCT资料见图6。

图6病例2 CBCT图像Figure 6 CBCT images of case 2

2 讨论

2.1 FLCOD的特点

COD属于非肿瘤性反应性病变，多见于中年女性，且70%发病者为黑人。临床多无症状，部分患者可表现为颌骨膨隆、疼痛，继发感染时出现疼痛、溢脓、肿胀等症状[4]。Grün等[5]曾报道1例FCOD引起下牙槽神经损伤的病例。王虎[6]提出根据COD的影像学表现，按照病理分类方法可以分为骨质溶解破坏期、牙骨质小体形成期和钙化成熟期3个阶段。目前的观点认为，3种分型的COD具有相同的病理学进程。早期时，病变根尖区骨质溶解吸收，被纤维结缔组织取代，影像学表现为多牙位的根尖低密度影，似根尖囊肿[7]；中期时，类牙骨质小体出现，骨样组织和骨组织增生，低密度区域可变得浑浊、中央逐渐钙化形成高密度团块，70%以上的患者处于此期；终末期时，增生的牙骨质可以和牙根表面融合，透亮区域逐渐消失，表现为牙根增厚。增生牙骨质和牙槽骨之间可无明显分界或以病变的纤维组织为界[8]。FLCOD的主要特征为发病区域较广泛，可累及2~4个象限，且发生感染的病例中60%以上为FLCOD[9]。

2.2 FLCOD的鉴别诊断

病例1首诊时因忽略了其广泛的多发病灶被误诊为根尖脓肿，随后行拔牙术后，症状并未缓解，反致感染扩散，症状加重，后期治疗难度增加。因此，正确的诊断及处理非常重要。

COD影像学表现随病程进展呈现出多样化特点，应与根尖囊肿、牙源性钙化囊肿相鉴别。牙源性钙化囊肿的不规则阻射影像更加靠近囊壁[7]，且发病部位与牙根无紧密关联。大多数病例在就诊时表现为多发性混合灶或颌骨内高密度影。相比于影像学诊断，病理学诊断判断患者所处的病程时期更加偏后，即组织学上的牙骨质增生和骨化成熟度明显早于影像学上高密度影的出现。常见鉴别诊断见表1。

2.3 FLCOD的治疗及预后

FLCOD一般无须治疗，除非发生严重颌骨畸形或继发感染。拔牙、牙周炎和全口义齿的佩戴是继发感染的主要刺激因素。

无症状的FLCOD应定期复诊，加强对义齿的维护，加强口腔卫生，尽可能避免拔牙等有创治疗，降低病灶区暴露于口腔环境的感染风险。有症状患者的治疗较困难，此时炎症反应的实质为慢性骨髓炎，病灶区骨密度高，循环不畅。继发感染时，常规应用抗生素治疗效果差。手术刮除、摘除坏死组织为常规治疗方式。Kato等[9]对66例伴感染的COD患者进行回顾性分析发现，84.8%的病例手术后未复发。对于病变波及范围广、破坏严重的患者，需行骨与软组织的移植术。

病例1中，患者拔除右上第二磨牙后,拔牙创长期未愈，并溢脓，术后3个月的CBCT示拔牙区骨质较术前有明显吸收（图2）。因此，对于伴有感染的病例，切除病灶并采取全面的抗感染措施至关重要。患者拔除患牙后可否行种植修复仍存在争议。Min等[8]认为如需在病变部位行种植术，应避开致密病灶区域，因为此类区域血供不足，更容易发生感染而导致种植失败。Esfahanizadeh等[11]曾在病灶区附近成功种植。而Gerlach等[12]在切除病灶6个月后于原病灶区种植，最终因感染而失败。Park等[13]则报道了1例直接在FCOD的病灶区域种植后16年的成功案例。Shin等[14]认为COD患者行种植修复会引发慢性骨髓炎。

表1颌骨内高密度影的骨性疾病的常见鉴别诊断[3]Table 1 Differential diagnoses of radio-opaque lesions in jaw bone[3]

综上所述，对于疑似FLCOD的患者，仅通过部分区域的根尖片不能作出正确诊断，易造成误诊及不当干预。全面评估颌骨整体发病情况，完善曲面断层片及CBCT检查，明确诊断并根据患者是否伴有感染等症状后制订合适的诊疗计划，是临床接诊时应注意的问题。