罗梦琪，张薇薇，吴军，沈伟，葛余浩

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科，合肥 230001]

皮肤中天然存在的7-脱氢胆固醇分子在阳光UVB辐射下转化为维生素D3前体，维生素D3前体热力学性质不稳定，通过热异构化迅速代谢为维生素D3，和血液中的维生素D(Vit D)结合蛋白结合，并与从饮食中吸收的维生素D一起输送到肝脏。在肝脏中，这些分子通过细胞色素P450酶CYP2R1(25-羟化酶)进行第一次羟基化，产生主要的循环形式25羟维生素D2[25(OH)D2]。分子25(OH)D2在肾脏中通过酶CYP27B1(1α-羟化酶)进一步羟基化，形成维生素D的活性形式25羟维生素D3[25(OH)D3]，参与骨形成、钙磷代谢，对维持肌肉功能有至关重要的作用，尤其对于老年人，有降低跌倒和骨折的风险[1]。老年人由于生活方式的改变，户外活动及接受充足阳光照射的时间减少，面临更大的Vit D缺乏的风险。近年来的研究表明，Vit D在心脏病、糖尿病、癌症及其他多种炎症性疾病中发挥重要作用。有研究指出，Vit D会增加血脂代谢紊乱的风险，但是此研究结果在中老年人群中尚不能一致认同。本研究通过对本社区中老年人群的调查，评估Vit D与血脂间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4月至5月合肥市庐阳社区及体委社区≥50岁常住中老人人群。排除标准：严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、重度营养不良、重度贫血、甲状腺和甲状旁腺疾病、近期使用钙剂或维生素D制剂、近期服用降脂药物、近期有手术、感染等应激患者。

1.2 研究方法 调查人员为经过统一培训的医务人员，对研究对象进行问卷调查，包括人口学、病史等基本信息，采集空腹8 h以上的清晨静脉血液标本，检测25羟维生素D[25(OH)D]、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a、肌酐、血红蛋白、N端中段骨钙素(N-MID骨钙素)、β-胶原特殊序列、总I型胶原氨基端延长肽。应用MDRD公式计算肾小球滤过率估值(eGFR)。血清25(OH)D营养状态分组标准依据美国内分泌学会临床实践指南[2]：25(OH)D<20 μg/L 表示Vit D缺乏；(2)25(OH)D≥20 μg/L且<30 μg/L 表示Vit D不足；(3)25(OH)D≥30 μg/L表示Vit D充足。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 研究对象中信息完整者共有205例，男性69例，女性136例;年龄范围50～82岁，年龄(60.6±7.1)岁；25(OH)D为(23.90±8.45)μg/L，eGFR(99.21±18.79) mL·min-1·1.73m-2，TC(5.07±0.91)mmol/L，TG(1.60±0.78)mmol/L，LDL(3.01±0.89)mmol/L，HDL(1.50±0.54)mmol/L，脂蛋白a(320.54±352.83)mg/L。

2.2 中老年25(OH)D水平和相关代谢指标比较 本研究中仅有18%的受试对象维生素D是充足的，维生素D缺乏现象普遍。中年与老年人群中，血清Vit D水平差异有统计学意义(F=6.623，P=0.011)。老年人群Vit D缺乏形势更为严峻。见表1。

表1 社区205例中老年人群25(OH)D水平和相关代谢指标比较

2.3 不同血清25(OH)D水平组生化指标的比较Vit D营养状况的评估分为：25(OH)D缺乏组(71例，34.7%)为(15.46±2.80)μg/L；25(OH)D不足组(97例,47.3%)为(24.88±2.75)μg/L；25(OH)D充足组(37例,18%)为(37.50±6.00)μg/L。

不同25(OH)D水平的各组间eGFR(H=10.015，P<0.05)、TC(H=6853，P<0.05)、脂蛋白a(H=9.144，P<0.05)，Hb(H=6.101，P<0.05)，N-MID骨钙素(H=6.705，P<0.05)，总I型胶原氨基端延长肽(H=7.349，P<0.05)差异有统计学意义。见表2。

采用Bonferroni法校正显著性水平后两两比较，eGFR分布在25(OH)D缺乏组和不足组(调整后P=0.048),25(OH)D缺乏组和充足组(调整后P=0.011)的差异有统计学意义；TC分布在25(OH)D不足组和充足组(调整后P=0.027)的差异有统计学意义；脂蛋白a分布在25(OH)D缺乏组和不足组(调整后P=0.019)的差异有统计学意义；Hb分布在25(OH)D缺乏组和充足组(调整后P=0.043)的差异有统计学意义；N-MID骨钙素分布总I型胶原氨基端延长肽分布在25(OH)D缺乏组和充足组(调整后P=0.025)的差异有统计学意义。

2.4 影响血清25(OH)D 水平因素的多元线性分析 以25(OH)D为连续性因变量，TG、TC等为自变量行多元线性回归分析，回归模型具有统计学意义，F=3.725，P<0.001，调整R方=0.118。纳入的10个变量中TG、eGFR、β-胶原对血清25(OH)D水平的影响有统计学意义。TG与25(OH)D呈负相关。见表3。

表3 多元线性回归分析血清25(OH)D 水平与血脂的关系

3 讨论

近年来有多项研究指出血清25(OH)D与血脂水平存在相关关联并进行探索性研究，但研究结果不完全一致。美国国家第三次健康与营养调查提示低 Vit D水平增加高TG 的危险[3]。2016年一项对美国20 360名成年人的调査结果显示低维生素D水平与LDL、TG呈负相关，同时期西班牙一项PHYSMED研究表明维生素D浓度与HDL水平呈现显著的正相关[4]。挪威的一项基于成年人群的孟德尔随机化研究表明血清25(OH)D 和LDL-C之间存在因果和正相关[5]。沙特阿拉伯维生素D缺乏现象亦非常普遍，有研究发现其男性的低HDL胆固醇水平和女性的高TG水平与维生素D缺乏有关[6]。2015年一项来自日本的研究显示，日本成年男性维生素D缺乏患病率高达78.7%，且发现血清25(OH)D水平与TG呈负相关[7]。在我国，中老年人群25(OH)D缺乏亦普遍存在，张丽丽等[8]研究发现25(OH)D 水平的降低增加了血脂异常的患病风险。杨静等[9]一项来自上海的研究表明老年男性的HDL-C水平可能受25(OH)D水平的影响。邓国忠等[10]研究发现血清 25(OH)D 与 TG 均存在显著负性回归关系。本研究显示中老人人群中25(OH)D与TG呈显著负性回归关系。

维生素D如何影响血脂代谢水平值得进一步探讨。目前发现可能有以下机制：(1)1,25(OH)2D3可增加细胞内钙离子的浓度，调节脂肪酸氧化，进而抑制脂质合成[11]。(2)1,25(OH)2D3可抑制前脂肪的增殖分化，并可影响脂质代谢相关酶及脂肪因子的表达[12]。(3)维生素D可抑制PTH，进而增强脂解活性[13]。(4)维生素D抑制泡沫细胞的形成，另外可抑制巨噬细胞内质网应激改善胰岛素信号转导，阻止氧化和乙酰化低密度脂蛋白胆固醇的摄取[14]。

综上所述，中老年人群维生素D缺乏及血脂异常的现象普遍存在，研究发现维生素D水平的缺乏增加了血脂异常患病率的风险。关注中老年人群维生素D营养状态的改善，补充活性维生素D水平可能为纠正血脂异常提供有益的帮助。