余万里，黎明，罗意，陶海燕，陈宗涛

(中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院健康管理中心，重庆 400031)

类风湿关节炎(RA)是以关节病变为主要临床表现的自身免疫性疾病，发病率逐年升高，且随年龄增加而增加，可引起心血管疾病，增加疾病死亡率[1]。而高血压是RA患者中导致心血管疾病发生风险增加的主要因素之一，关于RA并发原发性高血压的研究已成为风湿免疫领域的重点[2]。人体中动脉血压并非是恒定不变的，而是处在一个不断波动的过程中，是一个连续变量，其变化涉及心血管反射、自主神经及体液因素的相互整合[3-4]。RA患者血压升高可致血管压力增加，促进滑膜增生，加重病情，影响患者预后[5]。本研究主要观察合并RA对原发性高血压(EH)老年患者动态血压昼夜节律及血压变异性(BPV)的影响，加强对此类患者病情的认识，为疾病的临床治疗提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2019年10月期间于陆军军医大学第一附属医院就诊合并RA的EH老年患者48例作为病例组，其中男8例，女40例；年龄范围60～84岁，年龄(72.5±7.2)岁。RA诊断标准参照《类风湿关节炎诊疗指南》[6]，符合以下4条，且持续6周以上即可诊断：①晨僵时间≥1 h，②关节肿痛数≥3个；③手关节受累；④对称性关节肿；⑤类风湿结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手部X线变化，有骨质疏松或关节间隙狭窄。EH诊断标准参照世界卫生组织(WHO)标准[7]：非药物状态下2次或2次以上非同日血压测得平均值收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg，且排除继发性高血压。排除标准：①合并其他免疫系统疾病；②合并冠心病、糖尿病、心肌梗死、脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病；③合并肿瘤或肝肾功能不全。

另选择同期于我院就诊的单纯EH老年患者40例作为对照组，其中男15例，女25例；年龄范围60～80岁，年龄(70.5±6.9)岁。选择身体健康的老年体检志愿者40例为健康组，其中男10例，女30例；年龄范围60～80岁，年龄(69.0±6.3)岁；均无明显器质性疾病，志愿参与本研究。本研究获得医院伦理委员会批准，入组对象均签署知情同意书。

1.2 方法 采用日本TM2430型无创便携式动态血压检测仪测定动态血，患者保持上臂伸展和静止状态，监测期间保持正常作息时间，避免剧烈活动及夜间工作，日间(6:00～22:00)间隔30 min、夜间(22:00～次日6:00)间隔1 h自动充气，以振荡法监测24 h动态血压，记录24hSBP、24hDBP、日平均SBP(dSBP)、日平均DBP(dDBP)、夜平均SBP(nSBP)、夜平均DBP(nDBP)。以SBP 70～260 mm Hg、DBP 40～160 mm Hg为有效数据，超出该范围为无效数据，本研究纳入对象监测数据有效率达90%以上。

根据夜间血压下降率判断血压昼夜节律，夜间血压下降率=(日平均血压-夜平均血压)/日平均血压×100%。10%≤夜间血压下降率<20%为正常灼型，否则为非灼型。非灼型又可分为浅灼型(<10%)、超灼型(≥20%)和反灼型(<0%)。

同时以上述各时段的血压标准差及其变异系数作为该时段的长时BPV参数，包括24hSBP标准差(24hSBP-SD)、24hDBP标准差(24hDBP-SD)、dSBP标准差(dSBP-SD)、dDBP标准差(dDBP-SD)、nSBP标准差(nSBP-SD)、nDBP标准差(nDBP-SD)。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 24h动态血压比较 与健康组比较，病例组和对照组24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均显著较高(P<0.05)；且病例组nSBP和nDBP显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者24h动态血压比较

2.3 血压昼夜节律异常率比较 病例组：血压昼夜节律异常率为91.67%(44/48)，其中正常灼型占4.55%(2/44)、浅灼型占59.09%(26/44)、反灼型占36.36%(16/44)；对照组：血压昼夜节律异常率为57.50%(23/40)，其中正常灼型占43.48%(10/23)，非灼型均为浅灼型56.52%(13/23)。

病例组血压昼夜节律异常率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=14.018，P<0.001)。

2.4 BPV参数比较 与健康组比较，病例组和对照组nSBP-SD、nDBP-SD显著较高(P<0.05)；且病例组nSBP-SD和nDBP-SD显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者血压变异性参数比较

2.5 合并RA的多元线性回归分析 以合并RA为因变量，nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD为自变量进行多元线性回归分析，结果显示nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD与EH患者合并RA相关(P<0.05)。见表4。

表4 合并RA的多元线性回归分析

3 讨论

RA的发病率随年龄增长而上升，在老年人群中发病率达30%～40%，关节滑膜增生形成血管翳是其主要的病理生理特征，血管系统的炎症负荷增加，刺激血浆中白细胞介素6(IL-6)、急性期C反应蛋白(CRP)、细胞间黏附分子1(sICAM-1)等细胞因子水平增高可通过影响内皮细胞功能而导致动脉硬化，致患者血管脆性增加，血管壁增厚，管腔狭窄，增大血管内压，使局部供血不足，加重病情进展[8-9]。且皮质类醇激素、非甾体抗炎镇痛药等治疗药物的应用还可能促使心血管事件的发生，而血压升高是RA患者中导致心血管事件发生风险增加的主要因素[10]。此外，RA患者因关节疼痛、肿胀引起焦虑或抑郁情绪变化和运动量减少，及因此导致的肥胖亦可引起血压升高[11]。针对合并RA的EH老年患者若难以有效控制血压可致血管压力增加，进一步促进滑膜增生，两者相互影响形成恶性循环导致预后不良。

以往临床上多采用水银血压计测定血压，但水银的属性及观察偏移等因素使24 h血压变动范围可达40 mm Hg，无法准确反映24 h血压波动情况，可能造成医护人员以为降压措施不力而增加降压剂量，导致治疗差错。24h动态血压监测是近年发展起来的评价血压平均水平和变化趋势的重要方法，可客观反映日常生活和睡眠时的血压情况，准确描述血压昼夜活动，其往往表现为日间血压增加，夜间血压降低，夜间血压较日间血压低10%～20%[12-14]。学者们认为这是因为EH患者自主神经功能紊乱，激活其交感神经活性异常，导致副交感神经活性抑制不足所致[15]。有研究[16]显示与以往偶测血压相比，动态血压监测的指标与高血压所致脏器功能损害有更高的相关性，能更准确地预估患者预后及心脑器官损害程度，指导有效降压治疗，因此其应用越来越受到临床重视。

有研究[17]发现，血压昼夜节律消失多存在于EH患者中，即夜间血压降低不明显，部分患者甚至可出现夜间血压升高，昼夜血压差值减小甚至消失的现象，且这一现象与患者的心、脑、肾等脏器损害程度密切相关。其原因与患者的自主神经功能异常及神经体液调控机制紊乱导致的外周血管阻力增加有关，患者一旦出现心自主神经病变就会失去正常的24 h动态血压变化，而表现为全天血压高水平波动，无明显波峰波谷。本研究结果发现病例组和对照组24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均显著高于对照组，与相关文献相符，且病例组nSBP、nDBP、血压昼夜节律异常率及nSBP-SD、nDBP-SD均显著高于对照组，提示合并RA对EH患者血压调节功能的损害较大，可能与RA加重动脉粥样硬化可致患者大动脉弹性降低及自主神经功能障碍失常，使动脉血管平滑肌长期处于收缩状态，外周血管阻力增加，从而表现为夜间血压下降不明显，全天各时段均易出现高水平血压，打破血压昼夜节律。血压昼夜节律异常被认为是心血管事件发生的危险因素，本研究多元线性回归分析结果显示nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD与EH患者合并RA相关。因此，对合并RA的EH老年患者积极控制夜间血压，纠正昼夜血压节律异常，降低血压变异性具重要临床意义。

综上所述，合并RA的EH老年患者夜间血压下降较单纯EH患者明显减少，血压变异性增大，对患者尽早进行动态血压监测将有助于制定合理诊疗措施，改善其功能障碍，对评估疗效及预后均有重要价值。