付翠平 黄静 陆远 王西华

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，仅2018年就预计有210万例新增病例和180万例死亡病例，分别占全部癌症的11.6%和18.4%［1］。肺癌根据病理类型可分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。根据肺癌患者的病理类型、分期及有无驱动基因突变等因素，治疗上可选择传统的手术、放疗和化疗等方案，也可以选择近几年新兴的靶向和免疫治疗。然而，肿瘤细胞耐药突变以及肿瘤病理类型转化等常导致患者在治疗显效一段时间后出现再次进展。在此基础之上，需要对病灶组织进行重复取材活检以明确具体原因，当前肺癌重复活检的文献多为个案报道［2-3］。本研究通过回顾性分析接受重复活检的治疗后进展的肺癌患者的临床资料，探讨重复活检的临床意义，为制定晚期肺癌的后线治疗策略提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019年11月至2020年06月于东南大学附属中大医院诊治的肺癌患者临床资料，选取经初始治疗后复发或进展，并对病灶组织进行两次及以上重复活检的患者。最终纳入28 例，其中男性19 例（67.86%），女性9 例（32.14%）；有吸烟史17 例（60.71%）；年龄51～78岁，平均（64.43±6.93）岁。

1.2 方法

治疗方法：SCLC 1 例，一线选择含铂双药化疗，进展后更换化疗方案，后线治疗使用安罗替尼和紫杉醇（白蛋白结合型）。腺鳞癌1 例，先后选择化疗、放疗、皮下注射癌症疫苗（临床试验）、EGFR-TKI、卡瑞利珠单抗、贝伐珠单抗、安罗替尼等方法。其他NSCLC 患者若存在驱动基因则选择靶向治疗；无驱动基因则选择手术、支气管镜下治疗、化疗、EGFRTKI、安罗替尼、免疫治疗等方法。

活检方法：1）初次活检：经支气管镜肺活检13例，支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）6例，经皮肺穿刺活检术5例，浅表淋巴结活检术2 例，经支气管镜黏膜活检1 例，外科手术1例。2）二次活检：经支气管镜肺活检16例，经皮肺穿刺活检术6 例，经支气管镜黏膜活检3 例，浅表淋巴结活检术1 例，外科手术1 例，胸水细胞学检查1 例。3）三次活检：经支气管镜肺活检3 例，经皮肺穿刺活检术2例，EBUS-TBNA 1例，浅表淋巴结活检术1 例，经支气管镜黏膜活检1 例，浅表淋巴结活检术1例，胸水细胞学检查1例。

1.3 统计学分析

表1 6例病理类型变化的肺癌患者临床资料

计量资料用±s表示，计数资料均以百分数表示。

2 结果

2.1 病理类型

28例肺癌中，27例为NSCLC，1例为SCLC；NSCLC包括腺癌22例、鳞癌3例、腺鳞癌1例和腺样囊性癌1例。对28例患者进行病灶组织二次活检，25例NSCLC，3例SCLC，2例NSCLC腺癌转化为SCLC。对9例NSCLC患者进行病灶组织三次活检，1例患者同时进行2个部位的病灶组织活检，病理类型分别为腺癌和SCLC。

2.2 病理类型变化的患者资料分析

分析表明，3例腺癌患者治疗后重复活检病理提示为SCLC（二次活检2 例，三次活检1 例），3 例腺癌治疗后伴肉瘤样分化（二次活检2 例，三次活检1例）（表1，图1，2）。

2.3 活检组织EGFR突变及ALK检测分析

22 例肺腺癌患者初次活检诊断明确后均行EGFR及ALK基因检测：ALK融合1例；EGFR突变9例，其中EGFR 19 外显子缺失及EGFR 21 外显子L858R突变各4例，1例存在变异，但具体不详。2例治疗进展的肺癌患者重复活检后出现驱动基因变化：1 例EGFR阴性化疗后出现EGFR 19外显子缺失，1例EGFR 19 外显子缺失经EGFR-TKI 治疗后出现EGFR T790M耐药突变（表2）。

2.4 患者预后

分析患者生存时间显示，6例发生病理类型转化的患者平均生存时间为（34.47±24.47）个月，其中最长已达61.3个月；发生驱动基因改变的2例病例生存时间分别达到66.3 个月和74.2 个月；20 例未出现病理类型转变的病例中生存时间最长为71.4 个月，最短为8.0个月，平均生存时间为（25.46±13.64）个月。

图1 病例2活检病理学特征

图2 病例5活检病理学特征

表2 重复活检时驱动基因有变化的患者资料

3 讨论

美国国立综合癌症网络（NCCN）2020年第1 版指南中明确指出在针对性治疗后肺癌发生进展时，需进行组织活检或留取细胞学标本，其主要目的在于：1）怀疑发生SCLC 转化时，以最少的组织用于免疫组织化学检测，用以确认最初的病理类型或不同的组织类型；2）保存用于分子分析的材料。本研究中28 例患者在治疗进展后接受了重复活检，获取病灶组织用于病理学和/或驱动基因检测。这些患者中部分在接受第三次活检时才发现病理学类型或驱动基因改变。因此在临床工作中如果患者病情出现进展，及时重复活检对于制定新的治疗策略十分必要。

本研究的病例中有6 例（21.43%）患者的病理类型结果与治疗前不一致，其中3 例肺腺癌转变成SCLC。需要说明的是，3例中有2例初始取材部位为淋巴结，病理结果均为转移性肺腺癌，而第二次是对肺内病灶直接取材，病理结果分别为SCLC 和肺腺癌伴肉瘤样分化。关于这种现象有两种解释，其中之一是肺癌组织学类型发生了转化。Zakowski 等［4］在2006年首次报道了经厄洛替尼治疗的肺腺癌患者进展后重复活检病理变为SCLC。近年来，越来越多的临床研究关注了这种转化现象，据统计4%～14%EGFR 突变肿瘤组织发生了向SCLC 的组织学转化［5-8］。NSCLC转化后具有EGFR突变的SCLC对EGFR-TKI 治疗反应较差，鉴于本研究病例初始治疗有效，因此EGFR-TKI 治疗开始前可能已经发生了SCLC 转化，这一过程与抑制EGFR 信号传导无关［9-11］。原因之二是肿瘤异质性假说，即病灶组织中最初可能存在NSCLC和SCLC两种成份，由于活检获得的病灶组织较小，未能提供足够的病理材料来确定是否存在混合成份，经针对NSCLC 的治疗后SCLC细胞继续繁殖，成为病灶中的主要细胞［12］。

此外，本研究中3例肺腺癌患者经治疗后组织出现肉瘤样分化，这一现象可能与上皮-间质转化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）有关［13-14］。Pang等［15］研究表明，在NSCLC组织中出现额外的肉瘤或肉瘤样成分往往伴随上皮形态肿瘤细胞向间质形态的转化，在这一过程中，与化疗及TKI耐药性相关的突变基因，例如KRAS、c-MET、EGFR等，往往出现表达上调。NSCLC向SCLC的转化可发生于病程中的任何时间点，Marcoux等［10］研究表明转化最早发生于2个月，最迟于5年，转化的中位时间为17.8个月。Ferrer等［8］研究显示NSCLC向SCLC转化的中位时间为16个月。本研究中的SCLC转化时间为18～41个月，中位时间为36个月，与前面的研究结果不一致，考虑与本研究病例数少有关，有待未来纳入更多病例来进行验证。

EGFR-TKI是具有EGFR敏感突变的晚期肺癌患者首选的一线治疗药物，但患者在接受治疗10～13个月后不可避免地会发生获得性耐药，进而引起疾病复发进展，影响预后［16］。肺癌驱动基因的改变是发生耐药的主要原因。研究表明，50%～60%接受EGFR-TKI 治疗后进展的肺癌患者病灶存在EGFR T790M 突变，其他耐药的原因还包括EGFR 扩增、MET 扩增、HER-2 激活、PIK3CA 突变、BRAF 突变以及组织病理学转化等［17-18］。Yu等［6］对155例具有EGFR敏感突变的肺腺癌患者在EGFR-TKI治疗耐药后进行了肿瘤标本的重新活检分析，最终发现63%的患者存在EGFR T790M突变，而HER-2激活、MET扩增和SCLC组织学转化相对少见。本研究中有1例肺腺癌患者初次活检基因检测结果为EGFR 19 外显子缺失突变，经TKI 治疗进展后第二次活检未发现EGFR突变，考虑可能与第二次活检组织标本小、治疗后敏感细胞死亡或基因表达谱改变等有关。此患者在62个月后疾病再次进展，第三次活检结果发现病灶中出现EGFR T790M突变。Piotrowska等［19］对经第三代EGFR-TKI 治疗后耐药的EGFR T790M 阳性患者进行了重复活检，发现近50%的病例中EGFR T790M为野生型，这种肿瘤细胞“损失”T790M 的现象表明，原始病灶可能同时含有T790M阳性和T790野生型。此外，本研究中1例EGFR 突变阴性患者在接受二线化疗方案治疗后疾病仍出现进展，重复活检后表明病灶存在EGFR19外显子缺失，可能由于初次活检时取材组织小，或存在不同的细胞亚群，在治疗过程中通过药物选择引起优势细胞亚群变化，进而基因检测结果发生改变。约4%存在EGFR-TKI获得性耐药的病例中，不同耐药机制同时存在，这些患者经EGFRTKI治疗后进展的时间为7～24个月［6］。本研究中也有1 例患者同时存在肺癌病理类型改变与BRAF 基因突变，该病例经化疗及抗VEGF 治疗6个月后病情迅速进展。

本研究中有20例患者重复活检的病理组织学类型在治疗前后一致，然而因患者不耐受、费用昂贵、活检组织小等多种因素限制，未行EGFR、ALK 等肺癌驱动基因检测，所以不能具体分析其耐药的机制。对比患者生存期，行基因检测的2例患者由于及时接受新的靶向药物如奥希替尼和抗血管生成药物，生存时间远超未经基因检测的患者。因此肺癌治疗进展后重复活检对于进一步评估组织学类型、明确驱动基因变化以及选择合适的治疗方案十分重要，条件允许的情况下，应该做到应检尽检。