唐昭亮 王康玮 王小拍 杜 洪

广州市第一人民医院病理科，华南理工大学附属第二医院病理科(广州 510180)

滤泡树突细胞肉瘤 (follicular dendritic cell sarcoma，FDCS) 是一种累及淋巴结或结外的罕见肿瘤，由 Monda 等[1]于 1986 年首先报道。发生于脾脏的 FDCS 形态学上表现为炎性假瘤样，与其他传统型的FDCS不同，被命名为炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤(inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS)[2]，此肿瘤目前国内外仅见少许病例报道，又因其临床表现无特异性，导致诊断十分困难，易发生误诊或漏诊。本文通过对我院2个病例的研究并进行相关文献复习，总结了脾脏IPT-like FDCS的临床特点、组织学及免疫表型的特征、诊疗及预后等情况，以提高临床及病理医生对该类肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 资料

收集广州市第一人民医院病理科2例脾脏IPT-like FDCS患者的病理切片以及完整的临床病例资料，病例均经免疫组化标记、原位杂交检测及多位病理科高级职称医师共同阅片确诊。

1.2 方法

2例患者均行手术切除，术后标本均经质量浓度为40 g/L的中性福尔马林固定，常规脱水石蜡包埋，3 μm切片，HE染色，光镜下观察形态。免疫组化采用Envision两步法，所标记抗体分别为CD21，CD23，CD35，SMA，Desmin，ALK，CD3，CD5，CD20，,CD79α和Ki-67等，所用抗体均购于广州市安必平医药科技有限公司，操作中缓冲液用PBS，防脱片处理，抗原修复采用微波修复。细胞质或细胞核呈棕黄色为阳性染色。原位杂交选用生物素标记的EBER RNA探针，试剂盒购自北京中杉金桥公司，用已知阳性切片作阳性对照。严格按试剂盒说明书进行操作。

2 结 果

2.1 临床特点

病例1为男性，年龄61岁，临床表现为无明显诱因出现左上腹胀痛入院；病例2为女性，年龄72岁，临床表现为排便困难1月余，发现脾脏占位7天入院。2例血清学肿瘤标志物均为阴性。影像学检查：2 例患者均提示腹腔内脾脏类圆形低密度肿块影(箭头所示)，密度不均匀，肿块与周围组织界限尚清楚(图 1)。CT诊断意见：脾占位，血管瘤？其他病变？

图1 腹部CT图像

图 2 手术大体图像

2.2 病理检查

肉眼检查：病例1：灰黄灰红碎组织一堆，大小14 cm×14 cm×4.5 cm，因组织破碎无法辨认脾脏结构，组织切面部分灰黄质中、部分灰红质中；病例2：脾脏切除标本一份，大小10 cm×9 cm×6 cm，被膜尚光滑，切开见一7 cm×7 cm×5.5 cm肿物，境界清，切面灰白鱼肉样、质韧，局灶灰红，其中可见灶性坏死，其余脾组织暗红质软(图 2)。显微镜检查：肿瘤由圆形、卵圆形及梭形细胞组成，呈编织状、束状或席纹状排列，背景中见多量淋巴细胞、浆细胞及少许中性粒细胞混杂(图 3)；肿瘤细胞核较大、核型不规则，核染色质稀疏、空泡状，核仁明显，但核分裂像罕见(图 4)，局灶可见出血、坏死，部分区域见淋巴细胞聚集形成小结。

图 3 炎症背景中见卵圆形或梭形肿瘤细胞呈束状、编织状或席纹状排列(HE × 200)

图4 肿瘤细胞核较大、核型不规则，核染色质稀疏、空泡状，核仁明显，但核分裂像罕见(HE×400)

2.3 免疫表型及原位杂交

SMA及Desmin少量细胞(+)，CD35(-)(图 5)，CD21(显示少量滤泡树突网)(图 6)，CD23(+)(图 7)，ALK(-)，梭形细胞Ki-67阳性率<1%，背景细胞表达T、B淋巴细胞及浆细胞标记物，原位杂交：EBER(3+)(图 8)。

图5 CD35表达阴性(-) Envision 法(HE×100)

图 6 CD21肿瘤细胞局灶弱 (+) Envision法(HE×100)

图7 CD23肿瘤细胞(+) Envision 法(HE×100)

图8 原位杂交染色示肿瘤细胞EBER散在(+)，细胞核棕黄色 (×100)

2.4 随访

2例患者出院后采用电话随访患者及其家属，随访截止日期为2020年1月，目前一般状况好，无转移及复发。

3 讨 论

炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤(IPT-like FDCS)作为一种独特的肿瘤命名由Cheuk等[3]于2001年首次提出，腹腔内主要发生于肝脏或者脾脏，是一种近些年才被认识的少见肿瘤，复习近25年国内外相关文献，仅查阅到19篇关于脾脏IPT-like FDCS的报道[2-20]。本文通过文献的归纳总结并结合本病例，将原发于脾脏IPT-like FDCS的临床病理特点、诊断与鉴别诊断以及治疗与预后等相关情况总结如下。

3.1 临床特点

患者以女性为主，男女比例约为1∶1.8，发病年龄37～79岁，平均61.1岁。本病临床症状不典型，多表现为无痛性缓慢生长的肿块，肿块大小不一，直径约2.2～22 cm，单灶为主，仅2例报道为两灶[13, 18]。本病起病隐匿，部分患者以腹部不适、消瘦、发热、贫血等为首发症状，部分患者无症状，多为影像学检查偶然发现，影像学具有一定的特点，但特异性不明显，目前所报道的病例血清学检查肿瘤标记物阴性，上述情况见于大多数患者，为导致多数患者就医较晚甚至不就医的主要原因。

3.2 病理组织学特征

文献报道中大多数病例具有相似的组织学特征，包括在淋巴细胞、浆细胞背景中见弥散分布的肿瘤性滤泡树突细胞(follicular dendritic cell，FDC)；细胞呈圆形、卵圆形或梭形，排列呈席纹状、束状或单个散在分布，胞质淡染或微嗜伊红色，胞界不清，核卵圆形或杆状，染色质空泡状，核仁明显，核分裂象罕见，偶见双核或多核的R-S样细胞；部分病例伴局灶出血、坏死，部分病例可见泡沫样组织细胞和嗜酸性粒细胞，有时还可见淋巴细胞聚集形成小结。在本文例1中还可见由多核巨细胞和梭形的上皮样细胞构成的肉芽肿样改变，这与田保玲[10]等报道的1例先前误诊为脾脏炎性假瘤的病例表现相似，提示我们在诊断脾脏炎性假瘤伴肉芽肿样病变时，需想到炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤的可能。

3.3 免疫表型及原位杂交

结合文献[2-20]及本病例特点，免疫组化FDC标记物多呈阳性表达，包括：CD21、CD23及CD35阳性率分别约为81%(30/37)、89%(31/35)及89%(32/36),而在获得ALK资料的31个病例中，基本都呈阴性表达，本文2例患者免疫表型与文献报道相似，表明FDC标记物有时不会特征性的一致表达，尤其当部分或者全部表达阴性时，合理的选做一些免疫标记物如:SSTR2α[21]、vimentin、Clusterin、S-100、SMA、CXCL13等可帮助我们正确诊断，避免漏诊与误诊。EBER原位杂交结果所有病例均呈阳性表达，提示EB病毒在脾脏IPT-like FDCS的形成过程中起着重要作用，目前仅有报道显示FDC表面表达的受体分子CD21是EB病毒的受体[8]，但具体作用机制缺乏深入研究，需待进一步的明确。

3.4 治疗及预后

治疗目前均以完整的手术切除为主，仅1例[18]在手术切除后辅以化疗,从随访的结果看，肿瘤很少复发及转移，提示生物学行为相对惰性；这与原发于肝脏的IPT-like FDCS有着不同的预后[6]。此外chan[22]等认为FDCS对于肿瘤直径>6 cm、伴有凝固性坏死、瘤细胞具有明显的异型性、核分裂象>5个/10HPF，为预后不良的指标，但这些预后不良因素对脾脏IPT-like FDCS是否也适用，目前尚无比较研究。总之，本病目前报道的病例数仍然不多，其治疗及预后相关数据还需要更进一步观察。

3.5 诊断及鉴别诊断

脾脏IPT-like FDCS应与下述疾病相鉴别。①炎性假瘤及炎性肌纤维母细胞瘤:组织形态学上，IPT-like FDCS的瘤细胞分布相对松散，背景多富于淋巴细胞和浆细胞，梭形瘤细胞有一定异型性，有别于炎性假瘤的纤维母细胞和肌纤维母细胞，并表达FDC标记,可借助于免疫组织化学标记，后者瘤细胞的免疫表型为SMA阳性，ALK胞质阳性，CD21、CD23和CD35均阴性。②朗格汉斯细胞组织细胞增生症：儿童多见，细胞卵圆形为主，有咖啡豆样核沟，生长模式不呈席纹样或漩涡状，均表达Langerin、S-100、CD1a、vimentin，均不表达CD21、CD23、CD35，电镜下有Birbeck颗粒，同时基因检测显示BRAF V600E基因突变。③霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)：部分异型性大的FDC可出现双核和明显的大的核仁，易误为R-S细胞，再结合炎性背景，容易使人误诊为HL；同时HL的某些亚型也会出现大量梭形细胞的肉瘤样图像，同样借助免疫组织化学可帮助鉴别，IPT-like FDCS滤泡树突细胞CD21、CD35阳性，而CD30、CD15阴性。

综上所述，脾脏IPT-like FDCS是一种好发于老年女性的罕见的低度恶性肿瘤，发病与EB 病毒感染有关，其临床症状和影像学缺乏特异性，组织形态与炎性假瘤非常相似，EBV、树突细胞相关免疫标志物及SSTR2α新抗体的检测对其诊断及鉴别诊断具有重要作用。根治性手术切除是首选治疗方式，患者术后需长期随访。随着对疾病的深入了解，有关其致病机理、治疗及长远预后还需更多循证医学的研究探讨。