薄通文

【摘 要】目的：观察经皮克氏针内固定和切开复位微型钢板内固定治疗Bennett骨折的临床疗效。方法：将63例患者随机分为两组，在臂丛神经阻滞麻醉下分別采用经皮克氏针内固定和切开复位微型钢板内固定治疗，微型钢板组术后无需外固定，克氏针组术后石膏外固定4周。术后定期复查X线片，克氏针组去除石膏后及微型钢板组术后1天均在同一康复师指导下行功能锻炼，术后定期行TAM评分及VAS评分并对结果进行统计学分析。结果：所有患者均获得随访1年，骨折均骨性愈合，克氏针组有1例发生克氏针断裂，微型钢板组无断钉发生。克氏针组2例发生创伤性关节炎，微型钢板组TAM评分及VAS评分均优于克氏针组（P<0.05）。结论：短期内微型钢板内固定组对于Bennett骨折的功能恢复及生活满意度均优于克氏针组。

【关键词】骨折 内固定 关节内骨折

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）13--01

1882年，由爱尔兰外科医师Bennett首次描述因此称为Bennett骨折。骨折线呈斜形经过第1腕掌关节面及第1掌骨基底部内侧的三角形骨块，因有掌侧韧带相连，仍留在原位，而骨折远端大多从角骨关节面上脱位至背侧及桡侧。该类型骨折易牵引复位，但复位难以维持。Bennett骨折为手部常见关节内骨折，且合并有腕掌关节脱位，其治疗是很有挑战性的。为评价2种治疗方案对手部功能恢复的治疗效果，本科2017年5月至2018年3月，采用切开复位微型钢板螺钉内固定及经皮克氏针内固定治疗Bennett骨折63例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择63例Bennett骨折患者，均为闭合性骨折。随机分2组，钢板组切开复位螺钉内固定，克氏针组闭合复位经皮克氏针内固定。钢板组31例，其中男23例，女8例;左侧6例，右侧25例;年龄22-57岁，平均34.2岁。克氏针组32例，其中男27例，女5例;左侧8例，右侧24例;年龄19-62岁，平均32.7岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料：微型钢板及克氏针组样本均采用某医疗器械有限公司提供的1.5 mm克氏针及微型钢板螺钉。

1.2.2 实验方法： 经皮克氏针固定及切开复位螺钉内固定方法：钢板组采用臂丛麻醉，上肢驱血后使用止血带。采用掌侧入路，术中注意防止桡神经浅支损伤。克氏针探查第一腕掌关节囊位置后切开，掌骨近端骨膜下剥离拇短展肌及拇对掌肌。清除血肿，显露骨折断端。牵引拇指后，将骨折断端复位，点状复位钳临时固定，探查见关节面解剖复位，根据骨折情况选用 “T”型或“L”型微型钢板固定，充分冲洗伤口，将第1掌指关节内的血肿充分清除，关闭切口，术后1天指导其功能锻炼。克氏针组采用臂丛麻醉，患者仰卧位，患肢外展，在C臂X射线机透视下手法复位。将第一掌骨置于旋前伸直位，纵向牵引拇指末端，在基底部加压，复位后，选用1.5 mm克氏针，第1枚斜向贯穿第一掌骨打入大多角骨中，第2枚克氏针横向贯穿第一掌骨，打入第二掌骨中。固定后用石膏托辅助外固定4周，4周后行拇指屈伸锻炼，固定后8周拔除克氏针。拔除内固定后开始握力训练[1]。

1.3 观察指标

采用目前国际通用的手指肌腱总活动度测定法[2]测定患指活动度。视觉模拟评分法（VAS）评估患者的主观疼痛情况[3]。定期拍摄X片并对骨折愈合时间进行统计。

1.4 统计学分析：

数据以表示，应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据统计学处理，组间均数差异的比较采用单因素方差分析与q 检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

2 结果

所有患者术后全部得到12-16个月（平均13个月）的随访，定期复查X线片均示骨折对位对线好，骨折一期愈合，克氏针组2月时拔除克氏针，部分钢板内固定组患者术后5-7个月取出钢板内固定。均未发生感染，生物相容性良好，其中克氏针组1例于固定后7周发生克氏针断裂。克氏针组2例患者术后1年出现顽固性疼痛，且关节间隙变窄，考虑创伤性关节炎可能。

所有患者均定期行TAM系统评定法及VAS评分测定患指活动度并对其疼痛进行评估。随访6月，显示钢板组TAM评分均优于克氏针组（P < 0.05），钢板组VAS评分明显低于克氏针组（P < 0.05）见表2。

3 讨论

传统的掌骨骨折多主张行手法复位，石膏固定[4]。但Bennett骨折涉及到拇指的腕掌关节面，若复位欠佳及治疗不当将会导致关节的僵硬、畸形以及引起虎口变窄，拇指外展、对掌等功能障碍，从而破坏手的功能活动，影响生活及工作质量。其骨折特点是复位容易，保持困难。治疗这类骨折的方法仍存在很多争议，目前多主张手术治疗[5]，治疗方式也多种多样，有行切开复位螺钉内固定，闭合复位克氏针内固定，切开复位钢板螺钉内固定，外固定支架固定等多种方式[6][7][8][9]。两组患者均采用内固定方式进行治疗，以TAM系统评定法及VAS评分作为评价依据。不仅从客观上评价了手的功能，同时也对患者的主观感受进行评价。螺钉组及克氏针组固定后有明显统计学差异。

较早功能锻炼可以更好促进关节功能恢复。切开复位钢板螺钉内固定仅对于骨折块进行复位固定，不影响相邻关节活动，并能够提供即刻稳定性，从而不需石膏固定，可以早期功能锻炼。同时术中可对关节内的游离软骨块及血肿进行充分冲洗，降低了异位骨化的发生率[10]。而经皮克氏针内固定是将第一腕掌关节固定，影响了腕掌关节活动，而长期石膏固定易致肌腱粘连。乃至关节僵硬，关节囊挛缩，从而影响关节功能。而我们的结果也证实钢板螺钉组的关节活动度较克氏针组明显为佳。

在以往研究中，一些作者认为对所有类型的第一掌骨基底部骨折均可采取经皮克氏针治疗[11]。而另一些作者认为为了恢复关节的正常功能，减少创伤性关节炎发生几率，必须对关节内骨折块进行解剖复位，采用绝对稳定技术，可以减少创伤性关节炎的发生，而克氏针无法进行骨折断端加压。Vermeulen等对拇指创伤所致骨性关节炎病例所作的系统性回顾分析中证实了对于关节内骨折，复位不良的关节面固定后发生创伤性关节炎的概率远高于解剖复位并有骨折断端加压的关节内骨折。切口复位内固定可以直视下复位，从而较易达到解剖复位，而对于闭合复位经皮克氏针内固定来说，较难判断关节面是否达到解剖复位。

由于克氏针本身对关节的固定和对肌腱的阻挡，且固定强度不能达到即刻稳定，需石膏保护，故不能早期功能锻炼，且往往达不到解剖复位，故后期常出现创伤性关节炎，从而导致顽固性疼痛，而钢板组可以早期功能锻练，对关节的功能恢复有较大帮助。

本文因病例数量有限，随访时间较短，无法准确评价创伤性关节炎的发生与患肢功能的相关性。在以后的研究中，将对本类型的骨折进行大样本和多中心研究，以对闭合复位经皮克氏针内固定或切开复位微型钢板螺钉内固定做出有更价值的评价。

总之，就功能的恢复而言，短期内微型钢板切开复位内固定组优于克氏针组，但其亦存在费用较昂贵，骨折固定物常需二次取出，创伤相对较大等不足。而克氏针也有其自身的优势，如微创置入，对患者创伤小，不易伤及桡神经浅支等优点。

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