吕佳璇 李月红

慢性肾脏病(CKD)已成为全球流行公共健康疾病之一[1]。因动脉粥样硬化和内皮损伤增加、肾素-血管紧缩素-醛固酮系统激活、蛋白C代谢改变、糖蛋白Ib表达改变、激活物抑制因子1与组织型纤溶酶原激活物比值改变及脂蛋白(a)抑制纤溶酶作用改变等可引起高凝状态，流行病学研究结果显示CKD患者是血栓栓塞性疾病的高发人群。与肾功能正常人群比较，估算的肾小球滤过率(eGFR)<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者静脉血栓栓塞风险增加1.60倍，反复复发血栓率增加1.83倍，总体死亡率增加1.70倍[2]。尿毒症毒素、血小板花生四烯酸代谢异常、血管性血友病因子改变、细胞内二磷酸腺苷和5-羟色胺降低均会使CKD患者出血风险增加[3]。

近年来新型抗凝药物和抗血小板聚集药物不断出现，可用于预防及治疗肾功能正常患者的栓塞性疾病，多数抗凝和抗血小板聚集药物通过肾脏代谢，肾功能不全患者可因药物蓄积增加出血风险。但较多大型临床试验中没有纳入严重肾功能不全的患者，因此针对CKD患者的抗凝和抗血小板治疗意见并不十分明确，医生不恰当的终止CKD患者抗凝和抗血小板治疗会增加其血栓事件的风险，因此，肾功能受损患者的抗凝和抗血小板治疗需在个体化的同时评估血栓和出血风险。

一、抗凝和抗血小板聚集药物

1.抗凝药物

(1)传统口服抗凝药物：维生素K拮抗剂华法林治疗窗窄、起效晚、需规律监测凝血功能，药代动力学个体差异大、易受其他药物及食物干扰等。相关研究结果显示，严重肾功能不全[eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]患者国际标准化比值(INR)达标时间短，INR>3患者比例高，发生大出血的风险较高。

(2)非维生素K口服抗凝药(NOAC)：也称直接口服抗凝药(DOAC)，是直接凝血因子抑制剂，对凝血因子选择性高、无需监测、药物剂量固定且起效快，但其半衰期短、停药后失效快、无特异性拮抗剂、价格较高。……