郭绪铿，程明华，柯纬祺，姚健春，王玉婷，温五二

(汕头大学医学院第一附属医院 1.麻醉科，2.手术室，广东 汕头 515041)

1995 年世界性疼痛学大会提出并确认疼痛作为“第五生命体征”，产痛位居世界医学疼痛指数列表第2位[1]。目前临床常用的硬膜外镇痛方法为持续硬膜外输注(continuous epidural infusion，CEI)，因局麻药相对低容量及硬膜外腔解剖复杂，常导致药物扩散不良，阻滞平面不足，镇痛不完善。而高浓度局麻药在某一固定点附近蓄积则导致患者术后肌力恢复不良，对患者术后康复训练造成不利影响。程控硬膜外间歇脉冲注入(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是程序控制模拟手推式间断给药模式。低浓度、高容量的给药配伍，既可以产生有效的硬膜外容量效应，同时对运动功能影响较小，具有更高的安全性，现已广泛应用于产科分娩镇痛领域[2-4]。本研究将PIEB技术应用于妇科手术术后镇痛，和恒速泵对比，探讨低浓度、高容量脉冲式镇痛泵在术后感觉运动阻滞中的临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2018年9月在汕头大学医学院第一附属医院接受常规妇科手术术后硬膜外镇痛患者112例，年龄为26～60岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。按随机数字表法分为PIEB 组和CEI 组，每组各56 例。排除标准：(1)伴有肝肾功能障碍；(2)存在凝血功能障碍；(3)对研究使用药物过敏；(4)长期服用阿片类或苯二氮卓类药物；(5)精神障碍或沟通障碍；(6)过度肥胖或心血管疾病；(7)出血疾病或存在出血风险。本研究经汕头大学医学院第一附属医院伦理委员会审查批准，所有患者手术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案所有患者均采用脊麻和硬膜外联合麻醉方式，于L3-4或L2-3间隙穿刺，向头端置管4 cm，脊麻药物为0.5%罗哌卡因，硬膜外药物为3%氯普鲁卡因，根据手术需要追加，测试平面满意后静脉泵注右美托咪定辅助镇静。手术结束后连接硬膜外镇痛泵持续48 h 镇痛。术后常规心电监护，密切观察患者生命体征。

1.2.2 镇痛配方PIEB 组采用脉冲式镇痛泵，镇痛药物为0.1%的罗哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼，总量500 mL，首量12 mL，脉冲量8 mL/h，患者自控镇痛4 mL/次，锁定时间15 min。CEI 组采用恒速式镇痛泵，镇痛药物为0.2%的罗哌卡因+0.6 μg/mL 舒芬太尼，总量250 mL，首量6 mL，背景量4 mL/h，患者自控镇痛2 mL/次，锁定时间15 min。

1.2.3 不良反应处理方案术后出现低血压(收缩压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)时给予麻黄碱5～10 mg，心动过缓(心率<60次/min)时给予阿托品0.5 mg，镇痛平面超过T4 水平同时出现呼吸困难时调整为头高位，并暂停硬膜外镇痛泵，根据临床判断，必要时开放人工气道辅助通气。

1.2.4 观察指标术后1、2、4、8、12 h 记录两组患者的温觉阻滞平面和痛觉阻滞平面，采用酒精棉支，按脊神经的节段性分布规律，从L5平面开始由下而上接触患者皮肤，记录首先出现温觉改变的平面。L5平面记录为0、L4平面记录为1，以此类推至T2平面记录为16分。温觉阻滞平面越高，分值越高。用酒精棉支末端，从L5平面开始由下而上按压患者皮肤，记录首先出现痛觉改变的平面。评分标准同温觉阻滞平面。采用Bromage评分法评估运动恢复情况，分值设置为0～3级，0级为无运动神经阻滞，1级为不能抬腿，2级为不能伸屈膝部，3级不能伸屈踝关节。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，组间比较用t检验；计数资料以例数表示，组间比较用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

PIEB 组年龄 26～58 岁，平均(42.7±2.4)岁，子宫肌瘤切除术17例，全子宫切除术13例，卵巢瘤切除术17例，全子宫、双侧附件切除术9例。CEI组年龄26～60 岁，平均(45.7±3.2)岁，子宫肌瘤切除术16例，全子宫切除术12例，卵巢瘤切除术18例，全子宫、双侧附件切除10例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较 (n=56)

2.2 术后温觉阻滞平面

PIEB组患者术后2、4、8 h，温觉阻滞平面和痛觉阻滞平面评分均高于CEI组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后温觉阻滞平面评分比较 (分，±s，n=56)

表2 两组患者术后温觉阻滞平面评分比较 (分，±s，n=56)

1)与CEI组相比，P<0.05。

组别PIEB组CEI组温觉阻滞平面评分1 h 10.2±2.7 10.0±2.6 2 h 9.6±2.11)7.5±2.2 4 h 8.2±2.31)6.3±2.8 8 h 5.0±3.31)3.3±1.5 12 h 1.1±2.0 0.8±1.3

2.3 术后痛觉阻滞平面

PIEB组患者术后2、4、8 h，痛觉阻滞平面评分均高于CEI组(P<0.05)，见表3。

2.4 运动恢复情况

PIEB 组患者术后 1、2、4、8 h 的 Bromage 评分均低于CEI组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后Bromage评分比较 (分，±s，n=56)

表4 两组患者术后Bromage评分比较 (分，±s，n=56)

1)与CEI组相比，P<0.05。

组别PIEB组CEI组Bromage评分1 h 2.9±0.51)3.0±0.0 2 h 2.3±1.01)2.8±0.4 4 h 1.0±1.11)1.4±0.7 8 h 0.1±0.31)0.3±0.4 12 h 0 0

表3 两组患者术后痛觉阻滞平面评分比较 (分，±s，n=56)

表3 两组患者术后痛觉阻滞平面评分比较 (分，±s，n=56)

1)与CEI组相比，P<0.05。

组别PIEB组CEI组痛觉阻滞平面评分1 h 8.5±2.9 8.0±2.6 2 h 7.4±1.91)6.0±3.0 4 h 5.6±2.61)4.6±2.4 8 h 3.6±2.81)2.5±0.5 12 h 0.7±1.7 0.3±0.4

3 讨论

近年来，越来越多的麻醉医师将PIEB技术应用于外科手术术后镇痛。2018年Satomi等[5]在一项开腹妇科手术术后镇痛的研究中采用了相同配伍的药液对PIEB和CEI进行比较，证明在同为0.2%罗哌卡因的局麻药条件下，PIEB 的镇痛效果更满意。本研究在该研究的基础上，根据《中国麻醉学指南与专家共识(2017 版)》[6]中的《成人手术后疼痛管理专家共识》和《分娩镇痛专家共识》重新确定药物配伍。《成人手术后疼痛管理专家共识》 指出 0.3～0.6 μg/mL 舒芬太尼与 0.062 5%～0.125%罗哌卡因对外周神经阻滞能达到镇痛作用而对运动功能影响轻，适合用于分娩镇痛和需要功能锻炼的下肢手术。本研究在保证两组药物总量相同前提下，PIEB 组药物浓度是CEI 组的1/2倍、容量是CEI组的2倍，确保了同质化的基础。

本研究发现PIEB 组患者术后2、4、8 h 的温觉及痛觉阻滞平面评分均高于CEI 组(P<0.05)，说明PIEB 组局麻药在硬膜外腔扩散较CEI 组更好，感觉阻滞平面更广，达到比CEI 组更好的镇痛效果。裴圣林等[7]研究指出高容量低浓度的给药方式可能引起血压下降。Higashi 等[8]通过比较PIEB 和CEI 在胸外科手术术后镇痛效果，提出PIEB 可能导致低血压的发生率增高。导致硬膜外术后镇痛血流动力学改变的影响因素众多，比如累及交感神经的范围、患者交感神经和副交感神经之间的平衡关系、循环中局麻药的药物作用以及硬膜外阻滞后体循环容量的再分布等[9-12]。Hong等[13]研究发现胸段硬膜外镇痛不仅阻滞内脏交感神经，还累及心交感神经，在外周血管张力下降的基础上，出现心输出量下降，更容易出现低血压等不良反应。另外，研究采用的局麻药浓度不同，对血流动力学的影响不同。Liu 等[14]通过对0.05%～0.2%罗哌卡因用于硬膜外镇痛的研究发现，浓度越低，低血压的发生率越低。本研究中，脉冲式镇痛在温度感觉平面、痛觉阻滞平面较恒速方式更广，但因为使用在腰段硬膜外节段，低浓度的局麻药对腹腔血管扩张效果有限，同时记录所得感觉阻滞平面均控制在T4以下，对患者血压、心率、呼吸等的波动影响较小，说明脉冲式硬膜外镇痛在妇科开腹手术术后镇痛的应用是安全的。

通过对两组术后运动恢复情况的评估发现，PIEB 组术后 1、2、4、8 h 的 Bromage 评分均低于CEI(P<0.05)。说明硬膜外镇痛脉冲式给药方式可产生运动感觉分离阻滞的效果，有利于缩短患者卧床时间，加快下床活动恢复，减少肠麻痹的发生，有利于患者术后身体机能的恢复，进而可能减少住院天数及降低患者的住院费用。

本研究存在不足之处，高龄患者没有纳入，高龄患者的使用安全性也应该在进一步的研究中探索合适的方案。后续研究还将纳入同为脉冲泵给药方式下，高浓度低容量组跟低浓度高容量组的对比，以完善研究内容。

综上所述，PIEB 技术可扩大妇科开放手术患者术后有效感觉阻滞平面进而提高术后镇痛效果，减少对患者运动神经的阻滞，加快患者运动功能恢复，适合妇科开放手术术后镇痛的临床应用。