涂幕芹 张其俐 李 硕 屈亚莉 梁晓宁 蒋迎春 宋 倩 袁 越 叶 青 康 丽 郭瑞君

研究［1-2］证实新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）主要作用的功能性蛋白受体是血管紧张素转化酶2，其除表达在Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞外，还表达于心脏、血管、肾脏、消化道、眼结膜、角膜及睾丸等组织中［3-4］。故新冠肺炎病毒在引起肺脏损伤的同时，还可能存在循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等多系统、多器官的损伤，这些并发症可能是导致病情恶化甚至患者死亡的重要原因［5］。新冠肺炎危重症患者病情变化快，床旁超声具有便捷、快速、无创及无辐射等优点，可在隔离病房广泛应用。但对超声医师而言，与新冠肺炎患者近距离长时间密切接触存在感染风险。所以，疫情期间如何高效、快速地完成超声检查，同时尽可能减少超声医师的职业暴露，是值得探讨的问题。本研究选取在我院行超声检查的新冠肺炎危重症患者232例，对其检查结果进行回顾性分析，探讨超声特别是序贯超声在新冠肺炎危重症患者诊治中的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2020 年1～4 月在我院行超声检查的新冠肺炎危重症患者232 例，男162 例，女70 例，年龄19～91 岁，平均（61.15±14.55）岁；所有患者核酸检测均呈阳性，且符合国家卫生健康委员会新冠肺炎诊疗方案分型标准中危重症患者的纳入标准。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用迈瑞M 9 便携式彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率1.5～5.0 MHz，浅表探头频率3～13 MHz，心脏探头频率1.5～4.5 MHz。患者进入ICU 后行超声检查，取仰卧位或俯卧位，尽量保证受检部位充分暴露，行多角度、多切面超声扫查，记录每一患者的超声检查项目及阳性率，以及每项超声序贯检查的最大次数。所有检查均由具有主治职称的高年资超声医师完成。

检查时床旁超声医师严格执行疫情期间操作及隔离服穿脱规范；每台超声仪器固定于相应病区，避免一个以上病区共用，防止交叉感染；每台超声仪器均配备一瓶戊二醛消毒液，于每一患者检查前后对探头和键盘进行消毒；对于有可能接触患者体液的操作，采用一次性无菌探头套，操作完成后严格消毒。

结 果

一、新冠肺炎危重症患者所行超声检查项目及阳性率

新冠肺炎危重症患者所行超声检查项目及阳性率见表1。心脏超声、肝胆胰脾超声、双肾及输尿管超声、胸腔肺超声、双下肢动静脉超声、腹部大血管超声序贯检查最大次数分别为19、7、8、12、9、9次，其序贯检查流程图见图1～9。

表1 新冠肺炎危重症患者超声检查项目及结果

图1 新冠肺炎危重症患者胸腔肺超声序贯检查流程图

图2 新冠肺炎危重症患者心脏超声序贯检查流程图

图3 新冠肺炎危重症患者肝脏超声序贯检查流程图

图4 新冠肺炎危重症患者肾脏超声序贯检查流程图

图5 新冠肺炎危重症患者胆囊超声序贯检查流程图

图6 新冠肺炎危重症患者脾脏超声序贯检查流程图

图7 新冠肺炎危重症患者胰腺超声序贯检查流程图

图8 新冠肺炎危重症患者腹部大血管超声序贯检查流程图

图9 新冠肺炎危重症患者双下肢血管超声序贯检查流程图

二、病例分析

患者女，45岁，因间断发热、头痛伴咳嗽、气喘于外院就诊，核酸检测呈阳性，因外院治疗效果不佳于2020年2月12日转入我院。患者入院时呼吸循环衰竭、触觉丧失，经实时超声引导足背动脉穿刺置管；3 月3 日超声检查提示多脏器受损，强烈预警急性肾损伤（图10），循环血量不足；同日使用体外膜肺循环（ECMO），血氧饱和度达88%～98%。3月4日、3月5日肺部及肝脏超声均提示患者情况继续恶化，血氧饱和度不足（77%～81%），提示患者ECMO 运行效率低，治疗流量不足。3月7日心脏超声检查发现导管进入右房（图11），遂超声引导下退管至下腔静脉进右房入口处，患者血氧饱和度升至90%；胸腔超声检查发现右侧气胸（图12），行超声引导下气胸闭式引流术后患者血氧饱和度达98%。3 月14 日患者出现濒死状态，超声检查发现患者有效循环血量不足，多器官受累。3 月16 日超声检查示患者深静脉血栓、循环衰竭。3 月18 日超声检查示患者脑死亡（图13），3月20日患者临床死亡。

图10 超声检查示右肾动脉阻力指数增高

图11 心脏超声检查示导管进入右房

图12 右侧气胸与正常左侧胸腔对比图

图13 经颅多普勒检查示患者脑死亡

讨 论

传统超声技术的弊端主要包括超声医师缺乏基本临床经验、未切实了解临床需求、常规超声模式不能胜任突发事件，尤其是急危重症患者等。而危重症超声可以从循环系统、呼吸系统、泌尿系统及生殖系统等方面进行可视化诊疗，帮助临床医师看得更清楚、了解更深入、治疗更精确。但常规超声检查方式使超声医师不仅面临职业暴露感染的风险，且检查结果还无法充分为临床服务。因此必须改变常规超声检查模式，转变超声工作流程，应用临床思维和临床理念从事超声检查并指导临床工作，从而达到精准医疗之目的，故序贯超声检查应运而生。

本研究结果显示，心脏超声检查结果中阳性率最高的是左室舒张功能减低，左室收缩功能减低仅有少数；各房室均存在不同程度扩张，以心房扩张更为常见。与宋立强等［5］研究结果一致。此外，心脏超声序贯检查可以识别并诊断已存在的明显的心脏慢性疾病，为后续评估和分析奠定基础，还可以了解患者心腔结构的代偿性变化，监测肺动脉压力，评估血容量。

本研究中危重症患者胸腔肺超声检查结果均为阳性，且均存在不同程度的肺水肿。58.8%的患者出现胸腔积液，积液平均深度（1.60±1.86）cm，其中9.0%的患者出现大量胸腔积液，经超声引导下胸水闭式引流送检化验系合并细菌感染所致，提示胸腔病变并非以浆液性炎症为主，与刘茜等［6］研究结果一致。胸腔肺超声可以及时了解胸腔积液和胸膜情况，序贯检查还可以了解肺部病情的变化及转归，以及胸腔积液的变化。

本研究肝脏超声检查结果示阳性率最高的是脂肪肝，不排除原发病可能。胆囊损伤多出现胆汁淤积和胆囊肿大，仅有6.0%的患者出现胰腺并发症。肝胆胰脾及肾脏超声检查可以了解患者基础疾病，并评估有无并发症累及以给予及时干预。研究［7］显示，肾脏血流情况与患者肾损伤密切相关，因此，建议超声医师在肝胆胰脾肾及门静脉超声检查中关注各脏器的血供情况。

本研究结果显示，双下肢血管超声检查中绝大多数阳性患者均出现静脉血栓，包括：肌间静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉、腘静脉、股浅静脉、大隐静脉，其中肌间静脉血栓阳性率最高。由于新冠肺炎危重症患者长期卧床，凝血状态异常［8］，下肢静脉血栓发生率较高，对此，临床医师应关注是否存在深静脉血栓形成脱落后发生的肺血栓栓塞症。对于突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕肺血栓栓塞症的发生，应及时给予相应治疗［9］。床旁超声及其序贯检查可及时发现并指导干预，避免肺栓塞等严重临床事件发生。

腹部大血管超声可以探查下腔静脉、腹主动脉及髂血管静脉，其中对危重症新冠肺炎患者有较大临床意义的指标是下腔静脉内径和呼吸变异率。危重症患者晚期多器官衰竭合并休克时，充分且适当的液体复苏是其治疗的基础。研究［10］显示，50%以上危重症患者的液体补充未达到预期效果，不合理的补液会引起一系列的并发症，增加死亡风险［11］，故补液前评估患者容量反应性至关重要。下腔静脉是连接右房的容量血管，其管径大、顺应性好，管径会随呼吸运动及不同血容量的变化而变化，故可通过下腔静脉内径和呼吸变异率评估患者血容量［12］。腹部大血管超声序贯检查可通过即时探查下腔静脉、肝静脉直径、充盈情况、呼吸变异率等评估患者的血容量及其状态，指导临床医师给予补液治疗。

综上所述，序贯超声检查在新冠肺炎，特别是危重症新冠肺炎的影像学检查中有重要作用，危重症新冠肺炎患者必须行心脏、门静脉、胸腔肺、双下肢深静脉、腹部大血管等部位的超声检查，且应序贯检查。序贯检查有利于临床医师连续了解患者的病情变化，评估其治疗效果，及时调整治疗方案；亦有利于超声医师在既往检查的基础上，快速对病情做出判断。