蒋美平 朱惠娟 邓 颖 彭清海 雷三林

早期胃癌无明显特异性表现，偶有腹部不适、呕吐、恶心等症状，再加上生活节奏快、工作压力大、饮食结构改变或细菌感染等原因，胃癌发病群体逐渐年轻化，症状易被忽视［1-2］。因此，胃癌发现时病情多为中晚期。临床上胃癌治疗多行手术切除，根治性治疗几率较低，严重影响患者预后［3］。王俊东等［4］研究发现术前对胃癌患者行新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NAC）可以有效降低病灶T 分期程度，提高患者根治术中的有效切除率，降低根治术后病灶转移、复发率。基于此，本研究选取进展期胃癌和早期胃癌患者作为研究对象，分析超声双重造影（double contrast-enhanced ultrasound，DCUS）对进展期胃癌的诊断效能及其对NAC 疗效的预测价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017 年4 月至2019 年7 月我院收治的74 例胃癌患者，其中男42 例，女32 例，年龄45～81 岁，平均（68.36±7.85）岁。纳入标准：①均有腹部不适、呕吐、恶心或发热等症状，符合《胃癌诊疗规范（2018 版）》［5］中对胃癌的诊断、分类标准，且经CT、MRI、胃镜等检查确诊；②化疗前DCUS 与NAC 间隔时间不低于2 周；③患者近期未行非甾体类抗感染或免疫类治疗。排除标准：①合并其他脏器功能衰竭或患有严重全身疾病者；②存在严重认知功能障碍或无法沟通者；③对本研究方法不耐受者；④肿瘤细胞远处转移患者。根据癌组织是否浸润至黏膜下层将74 例患者分为早期胃癌患者30 例和进展期胃癌患者44 例，采用实体瘤疗效评价标准（RECIST）评估NAC 治疗3 个周期后的疗效，将进展期胃癌患者分为有效组28 例和无效组16 例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.DCUS检查：使用三星麦迪逊MySono U 6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz。患者禁食6 h 后行DCUS，肌注0.5%阿托品（0.5 mg）减缓胃肠蠕动。检查前使用速溶胃窗超声造影剂（国械恒发实业有限公司），48 g 混合兑入100 ml 温水中，调至糊状后兑入500 ml 温水稀释，嘱患者口服。将声诺维六氟化硫微泡（上海医药集团股份有限公司，国药准字：H20120528）与5 ml 生理盐水混合成静脉超声造影剂备用。患者口服胃窗超声造影剂后，抽取静脉超声造影剂注入患者上臂肘部位，观察造影剂通过患者食管进入胃部的情况，待造影剂于胃腔内完全充盈后患者取不同体位获得不同胃部切面的超声图像，记录不同体位下造影剂灌注、肿瘤超声回声、血流动力学等变化。

2.治疗方法：早期胃癌患者行胃癌根治术，进展期胃癌患者行NAC 治疗+胃癌根治术。NAC 方案：采用130 mg/m2奥沙利铂（浙江海正药业股份有限公司，国药准字：H20093487）静脉滴注，每周1次；采用400 mg/m2亚叶酸钙（浙江大为药业有限公司，国药准字：H19994097）静脉滴注，每6～8 h 一次；采用400 mg/m25-氟尿嘧啶（南通精华制药股份有限公司，国药准字：H32022246）静脉注射，再静脉泵入5-氟尿嘧啶2400 mg/m2，泵入时间46 h。若患者在NAC 期间白细胞下降，适当给予升白安片（四川金山禅心制药有限公司，国药准字：H51023699）和利可君片（江苏吉贝尔药业股份有限公司，国药准字：H32025443），每次20 mg，每日3次。每个NAC 周期为21 d，共进行3 个周期，每个周期间隔2周［6］。

3.观察指标：①NAC 前，以病理结果为金标准，进展期胃癌诊断为阳性，早期胃癌诊断为阴性，分析DCUS 对进展期胃癌的诊断敏感性、特异性、准确率及约登指数；②比较NAC 后有效组和无效组肿瘤病灶达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）、始增时间（RT）和微血管密度（MVD）等参数的差异。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析PI、MVD 及其联合对进展期胃癌患者NAC 疗效的预测价值，曲线下面积（AUC）比较行Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、DCUS对进展期胃癌的诊断效能

74 例患者中，DCUS 检出48 例进展期胃癌患者和26 例非进展期胃癌患者，其诊断敏感性、特异性、准确率、约登指数分别为77.27%、53.33%、67.57%、0.306。见表1。

表1 DCUS对进展期胃癌的诊断效能 例

二、进展期胃癌患者NAC前后DCUS各参数比较

进展期胃癌患者NAC 后RT 和TTP 水平均高于NAC 前，PI水平低于NAC 前，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 进展期胃癌患者NAC前后DCUS各参数比较（x±s）

三、有效组与无效组NAC 后DCUS 各参数及MVD比较

NAC 后，有效组与无效组RT、TTP 水平比较差异均无统计学意义，有效组PI 和MVD 均低于无效组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3和图1，2。

表3 有效组与无效组NAC后DCUS参数和MVD比较（x±s）

图1 有效组同一患者NAC前后超声图像

图2 无效组同一患者NAC前后超声图像

四、ROC曲线分析

PI 和MVD 对进展期胃癌患者NAC 疗效的预测价值见表4。PI、MVD 预测进展期胃癌患者NAC 疗效的AUC 分别为0.786、0.835，两者联合的AUC 为0.839，预测价值更高（P<0.001）。见图3。

表4 PI、MVD 及其联合对进展期胃癌患者NAC 疗效的预测价值

图3 PI、MVD及其联合预测进展期胃癌患者NAC疗效的ROC曲线图

讨 论

胃癌是一种发病隐匿、进展较快的恶性肿瘤，其发病早期可出现腹部不适、恶心、呕吐等胃部慢性疾病症状，无明显特异性表现，早期诊断和治愈率较低［7］。因此，提高胃癌的诊断准确率，探索更加科学有效的诊断手段显得尤为重要。

超声造影可有效反映机体正常组织与病变组织间血流灌注情况的差异［8］。DCUS 通过患者口服胃肠道显影剂结合静脉超声造影获取更加清晰的胃部肿瘤图像。患者口服造影剂可直接形成机体透声窗，而静脉超声造影可提高胃壁病灶组织分辨力，从而获取更加清晰准确的肿瘤信息［9］。本研究DCUS 检查发现48例进展期胃癌患者和26例早期胃癌患者，与病理结果比较，其诊断进展期胃癌的敏感性、特异性、准确率、约登指数分别为77.27%、53.33%、67.57%、0.306，表明DCUS 对进展期胃癌具有一定诊断效能，但其敏感性和特异性均不高。原因可能是本研究纳入的样本量较少，且敏感性、特异性公式仅通过癌组织是否浸润至黏膜下层进行分组计算，诊断效能受到较大影响。此外，患者口服造影剂并充盈胃壁，DCUS 联合静脉造影可对腹腔胃周进行大范围探查，提高胃周动脉与血流异常分辨率，可用于胃癌肿瘤病灶远处转移检测和胃癌分期。

陈升等［10］研究发现，在胃癌恶化过程中，病灶内细胞大量分泌各种促血管生成物质，从而诱导生成大量异常化血管，而原有肿瘤细胞和诱导生成血管壁通透性强，癌症细胞可通过血管屏障进入外周血液循环，引发病灶转移。MVD 是机体皮肤、肌肉、器官等生物组织单位密度的微血管数量，是血管生成的重要指标，其显微镜下计数单位面积或体积内毛细血管数可代表胃癌肿瘤血管恶化情况［11］。NAC 局部治疗前的全身化疗法可缩小肿瘤大小、及时清除转移病灶细胞，为后续化疗或根治术提供更有利的条件。本研究中，进展期胃癌患者NAC 后RT、TTP 均高于NAC 前，PI 水平低于NAC 前，且NAC 后有效组PI 和MVD 均低于无效组，差异均有统计学意义（均P<0.05），表明DCUS 对NAC 疗效评估具有重要意义。此外，本研究还绘制ROC 曲线分析PI 和MVD 对进展期胃癌患者NAC 疗效的预测价值，结果发现PI 和MVD 对进展期胃癌患者NAC 疗效预测的AUC 分别为0.786、0.835，两者联合的AUC 为0.839，预测价值更高（P<0.001），表明PI、AUC 均对进展期胃癌NAC 疗效具有一定预测价值，二者联合可以提高其预测效率。

综上所述，DCUS 可用于进展期胃癌的诊断及NAC 疗效的评估，具有较好临床应用价值。但本研究纳入的样本量较少，试验步骤较为精简，今后还需扩大样本量采用多种分组方式进一步分析。