陈晨 彭德荣 李小龙 徐卫刚

摘 要 目的：評价全科-专科团队社区综合干预早期糖尿病视网膜病变（DR）患者的效果。方法：于2017年1月-2020年1月采用单纯随机抽样法在上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心糖尿病视网膜病变专项筛查项目中抽取确诊为早期DR患者108例，采用随机数字表法分为研究组和对照组。研究组有患者53例，其中男性23例，女性30例；平均年龄（66.68±6.04）岁。对照组有患者55例，其中男性27例，女性28例；平均年龄（67.47±4.81）岁。对照组接受常规诊疗，研究组由全科-专科团队进行DR社区综合管理和干预。干预时间为2年。比较两组干预前后的生化指标，糖尿病自我管理量表（DSCS）、高血压控制率、新增高血压患病人数以及2年内的DR进展情况。结果：干预前两组空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血压、DSCS无统计学意义（P>0.05）；干预后研究组空腹血糖、餐后2h血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇低于对照组（P<0.05），干预后研究组DSCS总分、饮食、用药依从性、血糖自我监测、足部护理、应急血糖处理等维度评分高于对照组（P<0.05）。观察期间研究组新增高血压发病者的比例低于对照组（5.7%比21.8%，P=0.024），研究组患者血压控制率高于对照组（78.9%比39.1%， P=0.013）。研究组中进展为中重度非增殖性DR及增殖性DR比例低于对照组（7.54%比23.6%， P=0.033）。结论：全科-专科团队通过社区综合干预能够监测和延缓糖尿病患者早期视网膜病变发展，并改善DR患者的自我管理水平。

关键词 糖尿病视网膜病变；全科-专科团队；社区；综合干预

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）18-0047-05

Evaluation of the effect on community comprehensive intervention by the generalspecialist team on patients with early diabetic retinopathy

CHEN Chen， PENG Derong， LI Xiaolong， XU Weigang（General Practice Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of community comprehensive intervention by the general-specialist team on the progression of early diabetic retinopathy（DR）. Methods： From January 2017 to January 2020， a total of 108 patients with early DR were selected from the special screening project of DR in Pengpuxincun Community Health Service Center in Shanghai， and divided into a research group and a control group by random number table method. The research group had 53 cases including 23 males and 30 females； the average age was （66.68±6.04） years. The control group had 55 cases including 27 males and 28 females； the average age was （67.47±4.81） years. The control group received routine diagnosis and treatment， and the research group received DR community comprehensive management intervened by the general-specialist team. The time for intervention was 2 years. The biochemical parameters， diabetes self-care scale（DSCS）， hypertension control rate， the number of new patients with hypertension and the progress of DR in 2 years were compared between the two groups. Results： Before intervention， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， blood lipid， blood pressure and DSCS were not statistically significant（P>0.05）； after the intervention， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， triglyceride， total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol in the research group were lower than those in the control group（P<0.05）， after the intervention， the total score of DSCS， diet， medication compliance， blood glucose self-monitoring， foot care， emergency blood glucose treatment in the research group were higher than those in the control group（P<0.05）. During the observation period， the proportion of new hypertension patients in the study group was lower than that in the control group（5.7% vs. 21.8%， P=0.024）， and the blood pressure control rate in the research group was higher than that in the control group（78.9% vs. 39.1%， P=0.013）. The percentage of patients who progressed to moderate or severe NPDR and PDR was lower in the research group than in the control group（7.54% vs. 23.6%， P=0.033）. Conclusion： Through community comprehensive intervention， general-specialist team can monitor and delay the development of early DR， and improve the self-management level of DR patients.

KEY WORDS diabetic retinopathy； general-specialist team； community； comprehensive intervention

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的并发症之一[1]，社区是DR筛查、管理的一线场所[2]，目前国内中长期队列的早期DR干预较少，本研究旨在初步评价全科-专科团队的社区综合干预对早期DR患者病变进展的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

于2017年1月-2020年1月采用单纯随机抽样法在上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心建立的糖尿病眼病综合防治服务模式工作项目中抽取确诊早期DR患者108例，用随机数字表法分为研究组和对照组，研究组有患者53例，其中男性23例，女性30例，平均年龄（66.68±6.04）岁，平均病程（7.17±3.10）年；对照组有患者55例，其中男性27例，女性28例，平均年龄（67.47±4.81）岁，平均病程（6.78±2.70）年，两组患者的性别分布、平均年龄和平均病程差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）符合中国2型糖尿病防治指南的2型糖尿病诊断标准[3]；（2）根据《糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准》确诊的轻度非增值性DR（NPDR）[4]。（3）没有接受过眼底激光治疗；（4）眼部屈光介质清晰，无合并其它眼底疾病；（5）自愿参加本研究，签署知情同意书，联系方式固定。排除标准：（1）中度及重度NPDR以及增值性DR（PDR）者，或接受过眼底激光治疗或玻璃体腔注射药物者；（2）有白内障等其它眼部疾患严重影响视力，无法自理正常生活以及阅读的患者；（3）交流理解能力差以及精神系统障碍，无法与医护人员进行配合的患者。

1.2 方法

对照组按照糖尿病常规诊疗。研究组采用全科-专科团队通过DR专项社区干预进行管理，由全科医师、眼科医师、家庭医师助理组建专项DR管理服务团队。干预时间为2年。两组患者的血糖管理诊疗方案参见《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》[5]。

1.2.1 NPDR的眼科专项入组首次评估

所有患者入组时由专业人员使用日本TOPcon公司的TRC-NW400全自动免散瞳眼底相机进行眼底数码照相。读片采用医联体Airdoc智能医学影像系统进行数据储存和共享，所有摄片最终由市北医院眼科专家读片和评估，结果反馈至社区卫生服务中心。

1.2.2 NPDR的眼科专项干预

（1）DR专项健康教育。对研究组患者建立DR专项档案，主要记录视力情况，糖尿病自我管理能力得分，眼底视网膜病变分级情况。健康教育的形式有授课和现场演示、由全科医师、眼科医师及助理牵头的小组访谈、微信定期群内推送和分享相关文章和视频。内容包括糖尿病健康教育和DR健康教育。糖尿病健康教育包括血糖控制目标及低血糖的识别和处理，糖尿病饮食和营养热量换算及个性化食谱建立，运动目标及运动保护措施的执行，常用药物及胰岛素使用方法，用药安全评估和方法，戒烟限酒持续性劝阻与监督，糖尿病心理疏导。DR健康教育包括糖DR的表现、诊断和分期，生活方式对疾病进展的影响，危险因素的知晓和控制，定期眼底检查的必要性，DR的激光治疗及其他治疗方式，自我视力监测和保护方法。二者交替进行。授课和小组访谈每3个月1次，微信分享每2个月1次。

（2）NPDR的眼科专项闭环随访。研究组患者自行使用便携式血糖仪每周测2次空腹血糖及餐后2h血糖，测定结果由自己或家人记录于个人专用记录册中，每6个月进行1次糖尿病眼底摄片随访以及血糖、血脂等血生化检测，门诊采取每月1次预约制，每次先由全科医师进行针对糖尿病干预，其次由眼科医师进行针对DR干预，每次全科或者眼科门诊至少保证15 min以上充足时间与患者进行交流，并进行指导。门诊结束后至家庭医生助理处进行血糖记录录入，告知注意事项以及预约下次门诊。如发现血糖出现明显异常波动、眼底照相异常及视力异常可以直接电话或者微信联系，并进行紧急处理或者医联体内转诊。当患者在上级医院专科处理过程中，全科医师及家庭医生助理会密切关注，了解患者诊疗行为及个性化注意事项，出院后及时将患者无缝衔接至社区DR专项管理路径中，从而实现患者的全程持续性闭环随访。

（3）NPDR的眼科专项转诊。在随访周期内被社区卫生服务中心或市北医院眼科医师怀疑或者诊断为中度及重度NPDR以及PDR，或非累及黄斑中心凹的糖尿病性黄斑水肿患者，则立刻转诊至上级医院进行进一步诊疗[6]。

1.3 效果评价

（1）血糖、血脂、血压评价。以年度血糖、血脂测量值直接衡量，高血压控制分别计算以干预结束时新发高血压人数和高血压控制率[7]。高血压控制的定义为调查前被诊断为高血压，收缩压和舒张压水平分别小于130 mmHg和80 mmHg。

（2）糖尿病自我管理。采用糖尿病自我管理量表（DSCS）评价，包含饮食管理、遵医嘱用药、规律运动、血糖监测、足部护理和血糖波动急症处理6个维度、共26个条目，每个条目回答分为“完全没有做到”“很少做到”“有时做到”“经常做到”和“完全做到”5个等级，采用Likert 5分点计分法，总分26～130分。其Cronbachs α系数为0.82，重测信度为0.96[8]。

（3）DR进展。DR进展的定义为基线为轻度NPDR，至干预结束结束时发展为中度、重度NPDR，或PDR。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后血糖和血脂指标的比较

干预前研究组和对照组基线空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PPG），糖化血红蛋白（HbA1c）三酰甘油（TG），总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）差异无统计学意义（P>0.05）。干预后研究组FPG，2 h PPG，TG，TC，LDL-c低于對照组（P>0.05），HDL-c平均水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 兩组患者干预前后DSCS评分比较

干预前两组DSCS评分差异无统计学意义，在干预后研究组的DSCS总分、饮食、用药依从性、血糖自我监测、足部护理、应急血糖处理维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），运动维度评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者DR进展情况

观察期研究组发生中度NPDR 2例，重度NPDR 1例，PDR 1例；对照组发生中度NPDR 8例，重度NPDR 3例，PDR 2例。研究组发生中、重度NPDR及PDR比例低于对照组（7.54%比23.6%），差异有统计学意义（χ2=5.268，P=0.033）。

2.4 两组患者高血压控制情况

研究组和对照组观察期内新增发病高血压患者分别为3例和12例，新发生率为5.7%和21.8%，差异有统计学意义（χ2=5.892，P=0.024）。干预前研究组和对照组血压控制率分别为50.0%（8/16）和54.5%（6/11），差异无统计学意义（P>0.05）。干预后研究组和对照组血压控制率分别为78.9%（15/19）和39.1%（9/23），差异有统计学意义（χ2=6.736，P=0.013）。

3 讨论

本次研究发现，在研究终点时研究组发生中度以上NPDR以及PDR比例低于对照组。循证证据表明，慢性高血糖可直接导致视网膜神经元的损伤及微血管病变，两者为视力下降甚至失明的共同原因[5，9]，良好的血糖、血压和血脂控制可以延缓DR的进展。全科-专科团队社区综合干预取得了更好的血糖、血脂和血压控制效果，这可能归因于以下几个因素：（1）全科和眼科医师图文并茂的健康教育改善了社区糖尿病患者对DR认知，普及了DR发生、发展的知识。（2）社区所使用的免散瞳眼底照相相对直观，在筛查过程中图像即拍即得，可以让患者直接看到自己的病情，引起患者对疾病的警惕[10]。（3）定期的小组访谈邀请部分D R患者现身说法，发生在身边的真实病例有更强的共情和警示性。（4）处于社区随访闭环管理中的患者可随时得到帮助。（5）研究组在全程持续性管理和追踪过程中，不断强调和运用多种方法致力于血压有效控制，因此研究终点不但血压控制率高于对照组，而且随访期内新发生高血压患者也少于对照组。

不良的自我管理会加速糖尿病并发症的进展，而社区是糖尿病综合管理的主战场[11]。本次研究发现，经过全科-专科团队社区综合干预，研究组患者在饮食管理、服药依从性、血糖自我监测、足部护理，以及高、低血糖的预防和处理等自我管理评分均有明显上升。上海960例糖尿病横断面调查显示，社区卫生服务中心提供持续性慢性病管理可提高2型糖尿病患者的自我管理行为[12]。本研究的干预对运动维度评分没有明显影响，可能原因有：（1）上海彭浦新村为较为陈旧的工人校区，社区内运动区域和设施的可及性欠佳；（2）研究终点恰逢新型冠状病毒肺炎疫情而明显减少了外出运动。

综上所述，全科-专科团队社区综合干预可以通过在严格控制血糖、血脂、血压及提高自我管理能力多维度的作用，延缓糖尿病患者早期DR发展，本研究缺陷为限于人员专业资质限制和管理能力，纳入样本量较小，随访时间也较短。

参考文献

[1] 袁明霞. 糖尿病视网膜病变的筛查与治疗-2015年ADA诊疗指南解读[J]. 糖尿病临床， 2015， 9（4）： 194-195.

[2] 赵辰梅， 崔学利， 万钢， 等. 三里屯社区9年强化管理对2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的影响研究[J]. 中国全科医学， 2018， 21（22）： 2696-2701.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2018， 10（1）： 4-67.

[4] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病视网膜病变防治专家共识[J]. 中华糖尿病杂志， 2018， 10（4）： 241-247.

[5] 中华医学会糖尿病学分会， 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理手册（2019）[J]. 中华内科杂志， 2019， 58（10）： 713-735.

[6] 全国防盲技术指导组. 糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案[J]. 中华全科医师杂志， 2017， 16（8）： 589-593.

[7] 吴菲， 王玉恒， 严青华， 等. 上海市社区高血压治疗控制率与主要生化指标及伴随临床疾患间的关系分析[J]. 上海预防医学， 2020， 32（3）： 224-228

[8] 王君俏， 刘明. 成人非胰岛素依赖型糖尿病患者自我效能与自护行为的相关性研究[J]. 中华护理杂志， 2003， 38（6）： 429-431.

[9] American Diabetes Association. 10. Microvascular complications and foot care： standards of medical care in diabetes.2018[J]. Diabetes Care， 2018， 41（Suppl 1）： S105-S118.

[10] 郑中梅， 范雪超. 免散瞳眼底照相技术在社区糖尿病视网膜病变筛查中的应用[J]. 中国现代药物应用， 2019， 13（15）： 74-75.

[11] 蔡淳. 遵循指南规范实践《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》管理基本要求部分解读[J]. 中华内科杂志， 2019， 58（2）： 147-149.

[12] Liu LJ， Li Y， Sha K， et al. Patient assessment of chronic illness care， glycemic control and the utilization of community health care among the patients with type 2 diabetes in Shanghai， China[J]. PloS one， 2013， 8（9）： e73010.