邓 勤

(南昌市第三医院PICC门诊，南昌 330009)

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)尖端位于上腔静脉位置，可有效、快速地稀释静脉滴注药物，避免刺激血管，防止因强刺激药物及2次以上的穿刺而引起患者切口疼痛[1]。采用PICC置管具有方便、安全、舒适、留置时间长等特点，可减少静脉穿刺次数，缓解对静脉血管的损伤，且越来越广泛地应用在恶性肿瘤患者治疗期间。但因多数患者过度肥胖、静脉条件差，导致静脉穿刺成功率低及出现器械性、导管相关性感染等并发症，严重影响患者身体的舒适性及心理健康。平面内穿刺技术虽起步较晚，但能够准确地对患者进行静脉穿刺，具有实时引导、全程观察等特点，可有效提高置管成功率，且未增加并发症发生率[2-3]。本研究探讨超声引导下平面内穿刺法在PICC置管中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年3月南昌市第三医院收治的73例行PICC置管的患者，采用随机数表法将其分为对照组37例和试验组36例。对照组男3例，女34例；年龄49～76岁，平均(62.53±3.28)岁；乳腺癌34例，肺癌1例，肝癌1例，胃癌1例。试验组男3例，女33例；年龄50～75岁，平均(62.59±3.30)岁；乳腺癌32例，胰腺癌1例，食管癌2例，淋巴瘤1例。观察时间：从置管到计划拔管时间段。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1)纳入标准：神志清楚，能配合操作；同意参与本研究，并签订知情同意书。2)排除标准：合并心肝肾功能不全、凝血功能障碍、心血管疾病及自身免疫系统疾病；血栓风险高；精神障碍。

1.3 穿刺方法

1)对照组接受传统的超声引导下PICC置管。采用E2便携式彩色超声仪(深圳开立生物科技股份有限公司)，探头频率4～16 MHz。首先患者取平卧体位，然后将需要置管的肢体向外伸展约90°，掌面朝上，外旋手臂，部位选取肘部贵要静脉(首选)、肘正中静脉、头静脉，在超声探头上涂上一层适量的耦合剂，保持探头和静脉垂直(90°)，之后采用探头密切扫查横切面，对患者血管直径、壁管厚度及静脉内血流等情况给予密切观察，观察结束后，移动探头，寻找符合导针支架0.5、1、1.5、2、2.5及3 cm的位置定为预穿刺点，并做标记，精准测量预插管的长度。在患者置管处给予消毒(常规)，为患者扎止血带，根据预穿刺点的深度选择合适的导针支架，时刻保持探头和静脉垂直(90°)，横切面使用探头在预穿刺点标记处加用导针支架穿刺，穿刺成功，分离导针支架，穿刺针头必须保持不动，送导丝，通过导丝尾端，将导入鞘组件与血管扩张器送至切口位置，推入导入鞘，将导丝与扩张器退出，缓慢送管，行心电定位后，固定导管，最后行X线检查，以确定导管尖端具体位置。

2)试验组接受超声引导下平面内穿刺法。采用的超声仪器与对照组相同，但不需要加用导针支架。患者接受穿刺前，指导其穿刺侧手臂外展约90°，手掌向上，外旋手臂，部位选取肘部贵要静脉(首选)、头静脉、肘正中静脉，在超声探头上涂上一层适量的耦合剂，时刻保持探头和静脉垂直(90°)，先用探头扫查横切面，对患者血管直径、壁管厚度及静脉内血流等情况给予密切观察测量，转换探头为纵切面扫查，移动探头，选取上臂中段为穿刺点，并沿对应穿刺血管皮肤处划出3～5 cm轴线，定为预穿刺血管，并做标记，精准测量预插管的长度。在患者置管处给予消毒(常规)，为患者扎止血带，根据预穿刺点的深度选择合适的导针支架，时刻保持探头和静脉垂直(90°)，纵切面使用探头在预穿刺点标记处穿刺，超声图像显示可以看到针尖进入皮肤，穿过皮下组织，进入血管，当针尖在血管中间位置，看见回血，穿刺成功，送导丝，通过导丝尾端，将导入鞘组件与血管扩张器送至切口位置，推入导入鞘，将导丝与扩张器退出，缓慢送管，行心电定位后，固定导管，最后行X线检查，以确定导管尖端具体位置。

1.4 观察指标

比较2组一次性置管成功率、2次及以上置管成功率、出血量和并发症发生情况。

出血量：置管穿刺点出血量分界标准为0.5 mL。并发症：包括导管相关性感染、机械性静脉炎、肢体肿胀、静脉血栓等。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管成功率和出血量

试验组一次性置管成功率较对照组高，2次及以上置管成功率较对照组低(P<0.01)；2组出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组置管成功率和出血量比较

2.2 并发症

对照组置管期间发生导管相关性感染2例、机械性静脉炎4例、肢体肿胀2例、静脉血栓3例，总计11例(29.73%)；试验组置管期间发生导管相关性感染2例、机械性静脉炎1例、肢体肿胀1例，总计4例(11.11%)。试验组并发症总发生率较对照组低(χ2=3.874，P=0.049)。

3 讨论

PICC置管主要应用于长期静脉输液、输注刺激性、腐蚀性强的化疗药物等的临床治疗，以防止多次穿刺导致血管损伤，减少刺激性药物刺激静脉血管，有助于外周静脉血管的保护，提高用药舒适度。传统的超声引导下改良塞丁格技术PICC(MST-PICC)置管是通过导诊支架穿刺，探头横切面扫查血管，只能是血管的平面图，而穿刺是进入皮肤、进入皮下组织、进入血管的连续过程；而平面内穿刺，探头纵切面扫查血管上部位，可直观地看见针尖的走向及停留位置，实时引导穿刺，在保障穿刺成功率上有明显优势，另外，也避免了平面外穿刺易出现血管内膜损伤、送管不畅、导管堵塞、静脉炎等不良现象[4]的缺点。

本研究结果显示，试验组一次性置管成功率较对照组高(P<0.01)，并发症总发生率较对照组低(P<0.05)，说明行平面内穿刺法可选取最佳穿刺血管的角度、深度及导管行走方向，直观血管解剖结构，降低血管内膜的损伤程度，最大限度缩短穿刺时长，此外，还有助于降低并发症的发生风险。分析其主要原因在于，超声导引系统开立E2便携式彩色超声仪是辅助PICC穿刺的新一代技术，可显示出清晰的血管图像，对患者病灶部位进行超声全面扫查，能够清晰地显示血管的形态与结构等情况，既能够反映出刺入血管的深度，又便于熟知血管管腔内由于狭窄及狭窄的部位出现，除此之外，还能够对血管壁的情况进行确切的掌握[5]；既可安装导针支架，又可拆卸，平面内、平面外、使用导针支架或不用支架，随意切换，而让穿刺者有可以比较各种穿刺方法的优缺点，不断改良血管穿刺的方法；在超声引导下，有助于操作者选取更适宜的穿刺角度及部位，还能够直观、清晰地显示患者静脉，术后可通过观察超声图像的情况，正确观察血管与针头的位置，准确将穿刺针刺入血管腔，故有利于提高一次性穿刺置管成功率；在平面内穿刺技术中，穿刺针与血管长轴在同一平面，且在穿刺时，能够以动态形式观察有无发生情况，可避免穿刺针对血管壁造成的损伤[6]。平面内穿刺技术虽起步较晚，但能够准确地在患者静脉内置入导管，其优点在于可明确血管的走向，可在显示屏上看见针进入血管，避免穿破血管，穿刺成功率高，但也存在一定的不足之处，如极少一部分患者上臂穿刺血管弯曲，就不便使用平面内穿刺。

综上所述，对超声引导下PICC置管患者行平面内穿刺法效果显著，可有效提高置管成功率，减少血管损伤，降低并发症发生率。