李 艳，李兆婷，张刚利，周 芸

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

住院医师规范化培训是包括临床实践能力在内的岗位胜任力的培训，更加注重临床思维和临床技能操作，模拟医学是实现教学目标的一项重要手段，它可以模拟真实场景下对患者的诊治及处理，对住院医师进行针对性的训练和培养，在练习的过程中，允许其出错，可以反复训练，最终达到对临床技能的熟练掌握的目的，因其具有安全性、客观性、可行性，在住院医师规范化培训中发挥巨大的作用。

在常规模拟医学教学中，尽管可在一定程度上保证教学的规范，提高住院医师的临床技能操作水平，但是具体教学工作中，依旧存在理论和实践脱节、出现住院医师在模拟环境中表现良好，但在真实的临床环境中畏手畏脚等现象，因此，需要进一步改进和完善管理模式。 在模拟医学的教学管理中，运用PDCA循环工具，实现PDCA常态化管理，保证教学活动始终按照PDCA循环运转，建立科学、规范、可操作、行之有效的教学质量管理体系，保证教学管理活动能够走向制度化、规范化、科学化，进而提高医院教学管理水平和教学质量[1,2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究资料来源于山西省人民医院接收的住院医师，共计选择86名作为研究对象，在将其按照入学时间的先后顺序分成观察组与对照组后，每组43名。观察组入学时间为2017年9月，包括男23名，女20名，年龄20～28岁之间，平均(23.8±11.3)岁，学历水平为本科学历30名，研究生学历13名；对照组入学时间为2015年11月，包括有男22名，女21名，年龄20～29岁之间，平均(24.1±10.2)岁，学历水平为本科学历者32名，研究生学历者11名。观察组与对照组住院医师基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2 观察指标

对两组住院医师的操作技能成绩、教学管理满意度进行对比分析。

操作技能考核：依据住院医师日常工作表现、具体临床操作试验考核情况进行评估，分别占40%和60%，满分为100分。分数与住院医师的操作技能成正比。

教学质量满意度：采取我院自行设计的教学满意度问卷对住院医师进行满意度调查，问卷由住院医师自行填写，主要对教学内容、模式、质量、效果等进行评估，满分为100分。≥90分为非常满意，60-89分为基本满意，<60分为不满意。满意度=(非常满意+基本满意)/总数×100%。

1.3 研究方法

1.3.1 明确教学计划(Plan) 以各教学小组为单位，依据住院医师入院后知识技能掌握情况，对现有教学流程进行探索，收集资料，制定有针对性的教学计划，具体内容包括：a)临床技能相关; 如病历书写、体格检查、技能操作等。b)非临床技能相关：如沟通技巧、团队合作、临床决策能力培养、领导培养等。以时间作为纵轴，以入科教学、讲堂、教学查房、出科考试等流程作为横轴，贯穿全部教学内容；选择适合的模拟师资，以教学目标为导向进行课程设计，确定模拟教案。

1.3.2 模拟教学的主要内容(Do) 模拟培训主要应用于能力培养，强化临床学习的内容，着重教会住院医师如何去做，培养住院医师的急救能力和临床思维、技能。培训体系的产品是“人”，首先从内部管理流程、手段、个人因素等方面进行解决，引导运用各种方法分析研究资料；设立内、外、妇、儿、综合急救、临床思维训练、麻醉等7个模拟教学模块，可以分开或任意组合搭配进行教学；组织临床技能竞赛，对学生展开培训，锻炼临床思维能力和动手能力；临床带教老师要经过模拟师资培训，否则不能胜任模拟技能课程带教，提高模拟师资队伍的培训覆盖率和合格率，保证模拟教学的质量。

1.3.3 模拟教学反馈(Check) 模拟培训成功的最主要的因素是反馈环节，学习成绩和评学评教结果及时反馈，指导教师根据设置课程的目标以及既往的经验，观察住院医师对课程的关注点和对自己表现和既往知识和经验的理解，提出询问意见和建议，做好记录，由教学小组长对此进行监督跟进，使自检和互检结果在小组中形成共识，各小组针对具体问题分析特性要因；设置教学管理质量督查人员，定期对模拟医学教育的教学活动开展情况、教学效率等进行检查，发现不妥之处，及时完善管理流程，针对存在的问题予以有效整改，对检查结果、整改措施进行公示，便于实施。

1.3.4 模拟教学改进(Action) 对模拟教学中反映的临床处理后患者的反应，以及技能习得的失败和出现差错的知识点经过学习讨论和反思为基础，进一步完善实践，强化训练，直至住院医师能够完全掌握练习一种技术或行为技能，；各个教学小组以团队形式开展活动，小组成员充分讨论，根据每个问题，创意思考，得出切实可行的方案与对策，对预期效果和目的做出评价，对成熟有效的做法进行标准化，继续推广延续，对需强化的内容、需要解决的问题进行更新完善[3,4]。

2 结果

2.1 两组住院医师的操作技能成绩考核结果比较(见表1)

表1 两组住院医师操作技能成绩考核结果比较

2.2 两组住院医师教学管理满意度比较

观察组教学管理的满意度为93.02%，对照组为74.42%，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.46，P<0.05)，见表2。

3 结论

模拟医学教育是医学生将理论知识与临床实践相结合的重要方法，能够快速提高住院医师理论水平和临床技能操作水平。但在实际教学实践中，不同住院医师的学习、工作能力以及理论知识层次、学习兴趣存在很大差异，医院在各个教学环节采用PDCA管理工具后，带教老师依据教学目标建立模拟病例，结合操作性教学内容，及时发现存在的问题，并持续改进，帮助住院医师培养其临床思维，训练其技能操作，有效提高住院医师对教师、学科的满意度。循环式教学法更加体现教学体系标准化、系统化，注重过程监控、质量控制。带教老师定期对教学经验以及不足之处进行总结，改进教学方法，在原有质量基础上，实现持续改进，依据不同住院医师的理解与学习能力开展相应的授课。运用标准化病人和各种模拟教学方法，可以使住院医师的个体需求得到更好的满足，对同质化教学结果产生了显著影响[5]。

本次研究中住院医师教学管理工作进行回顾性分析，结果发现，从2018年实施PDCA教学管理后，观察组住院医师操作技能成绩、教学管理满意度等指标均高于对照组。由此证实，科学开展PDCA循环教学管理模式，尤其在模拟医学教育教学管理中，对于改善住院医师的操作技能水平，提高岗位胜任力均具有十分重要意义，值得在临床各种教学中推广。

综上所述，随着医学模式的改变，住院医师规范化培训的内涵不断扩展，对培训质量也提出更高的要求，因此住培教学管理工作者和带教老师，应注意不断学习、更新自己的业务以及管理知识，紧跟现代管理步伐，才能够将PDCA循环法运用自如，对培训基地的住培培训质量控制效果改善具有更重要意义[1，2]。

5 存在的问题

模拟医学教学对师资的要求比较高，需要丰富的教学经验和较高的教学技巧，并且接受专门的模拟师资培训。目前国际上包括美国、德国和加拿大有自己师资培训的课程，我国的模拟师资培训体系尚未完全建立，师资培训强度和和覆盖面不够，有待于进一步加强建设专业的技术团队及教师团队[3，4]。

我国模拟医学教育起步较晚，但发展迅速，各培训基地和临床医学院校投入大量人力、物力、财力建设技能中心，从软件和硬件上达到进行模拟医学教育的基本条件，建设成本高，很多培训课程的损耗较大，培训基地的后期持续投入和维护费用也较高，以致许多模拟医学教学课程有时中断，不能持续开展[5]。

模拟医学主要以各个教学小组为单位，教学内容不一样，即使是发展较成熟的四川大学华西医院、中南大学湘雅医院等的模拟操作标准不尽相同，还没有形成国家统一标准，而且模拟教学评估手段多元化，教学评价方式不一致，有时会使模拟带教老师在教学过程中感觉模棱两可。今后，如何将多维度评价手段和PDCA循环法结合，保障教学质量是未来教学工作的重点和研究的方向。