王慧华，聂克红，吕 刚，柴俊兵，刘 华，马海峰

冠状动脉慢血流(coronary slow flow，CSF)是一种特殊的病理状态，其特点是冠状动脉造影术(CAG)检查后发现冠状动脉无明显狭窄、硬化，但冠状动脉血流所灌注的远端出现血流迟缓[1-2]。研究[3-4]发现CSF不但可引发胸闷、胸痛等症状，还是心肌梗死、冠状动脉粥样硬化等心血管疾病的危险因素。CSF的危险因素众多[5-7]，且关于CSF的诊疗方案尚未统一，其中血脂水平的管理是临床常见的诊疗方案，本文就加服依折麦布强化血脂管理的效果作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年3月因反复“胸闷、胸痛”等心绞痛症状入院病人，经综合评估后行CAG术并排除因动脉瘤、夹层、血栓、心力衰竭等严重心血管疾病引起的CSF病人，同时排除严重心律失常、肿瘤、贫血、肝肾功能不全等病人，最终入组80例，按文献[8]方法行CAG，CAG结果无严重狭窄作为入选标准，任一冠状动脉主血管及重要分支血管直径存在≥50%狭窄均排除在外。依据校正后的TIMI计帧法[9]计算术中靶血管血流速度并记录，目前将至少一支靶血管校正后的TIMI帧数≥27帧作为CSF的判定标准[10](记录速度为30帧/秒)。根据至少一支靶血管校正后的TIMI帧数≥27帧为入组标准，随机分为观察组和对照组，各40例，观察组4例病人因“药价贵”“血脂不高”等原因脱落。2组病人治疗前性别、年龄、基础病因等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。告知病人治疗方案并签署知情同意书。

表1 治疗前基线资料在2组病人间比较(n)

1.2 干预方案 2组均给予阿司匹林每早空腹0.1 g。对照组给予阿托伐他汀钙片每晚20 mg，观察组在对照组基础上每晚加服依折麦布10 mg，连续3周。

1.3 标本收集 研究开始前后，提前一晚通知病人禁食水10 h以上，次日晨起空腹肘静脉采血。标本送本院检验科进行检验，测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及单核细胞计数与高密度脂蛋白胆固醇含量比值(MHR)。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t(或t′)检验和秩和检验。

2 结果

2.1 干预前后2组 hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量、MHR的比较 2组治疗后hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量和MHR均明显低于治疗前(P<0.01)；观察组治疗后hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量和MHR与对照组相比下调更明显(P<0.01)(见表2)。

表2 2组血清hs-CRP、TC、TG、LDL-C含量和MHR比较

2.2 安全性指标 所有病人治疗前后的生命体征、肝肾功能、电解质均未见明显异常。观察组2例和对照组1例出现极轻微“肌肉酸麻感”，其他无不良反应事件发生。

3 讨论

CSF 既是心血管疾病的“成因”，也是“结果”[11]，一方面当发生CSF时，心血管血流量缓慢，血管所属区域灌注不足，心肌能量代谢改变，冠脉远端微循环障碍，血管内皮功能紊乱，引发炎症反应，使得血管活性物质减少，最终心血管发生病变，远期预后较差[12]；另一方面，心血管发生管腔狭窄、粥样硬化病变时可直接影响血流灌注引发CSF[13]；且临床症状常类似心绞痛，给病人带来巨大心理压力。尽管近几十年CSF已成为研究热点，但其潜在发病机制仍在探索，考虑与脂质代谢紊乱、炎症反应、内皮功能障碍等多重因素相关。高血脂、高体质量指数、hs-CRP、糖尿病、高胰岛素抵抗、高血压、高血液黏度及血管内皮功能损伤均为CSF发生的独立危险因素，而MHR被视为CSF的预测因子[14]。长期血脂处于高水平会导致血管内皮结构及通透性发生变化，脂质浸润血管内皮，进而导致血液黏度增高，局部血流速度减慢，诱发微血栓形成。从病理机制出发，传统冠心病防治方案中血脂管理被应用于CSF的防治且疗效确切。既往研究[15]表明，脂质浸润与炎症反应相互影响，对CSF的发生及发展有重要作用。血管内皮功能损伤后释放炎性因子及趋化因子，诱导单核细胞迁移至内皮下并分化为巨噬细胞，通过吞噬氧化低密度脂蛋白转化为泡沫细胞，并推动促炎性细胞因子的表达；促炎性细胞因子能诱导平滑肌细胞迁移至内膜，吞噬脂质，促进微血栓形成，并趋化激活单核细胞，促进分泌hs-CRP等产物，加重内皮炎症反应，形成恶性循环[16]。因此，加强脂质管理，抑制促炎性细胞因子表达是减轻CSF发生及发展的关键。

hs-CRP作为急性时相反应蛋白，受炎症刺激后在肝脏中合成，有较好的灵敏度，其水平的高低反映了机体炎症水平，可作为心血管疾病发生的预警指标[17]。当机体发生炎症反应后促进内皮损伤，而内皮损伤后又加速hs-CRP等炎症因子的释放，加快血管内皮受损，故hs-CRP也可视为CSF的重要危险因素[18]。单核细胞是免疫系统重要组成之一，能通过分泌促炎及促氧化细胞因子，从而介导炎症应答反应，促进血栓形成[19]。HDL-C能够逆向转运胆固醇、抑制单核细胞迁移及抑制单核细胞活化而下调促炎性反应因子的表达，并能发挥抗炎、抗氧化等生物学作用[20]。MHR能动态反映促炎因子激活与抗炎因子抑制的炎症反应状态，是一种新型炎症反应标志物，在临床上可用于预测CSF[21]。

依折麦布可抑制小肠对胆固醇的吸收，显著降低血液中LDL-C水平[22]；阿托伐他汀不仅通过抑制HMG-CoA还原酶的合成，减少胆固醇合成，还具有抗炎症反应、保护血管内皮、稳定斑块等作用[23]，因此，2组药物联用能够通过抑制合成和减少吸收进行血脂管理，药物联合存在较强的合理性。本研究结果显示，加载依折麦布治疗后可进一步降低血清 hs-CRP和MHR，减弱血管炎症反应，保护血管内皮；强化血脂管理治疗，通过显著降低血液中TC、TG、LDL-C含量，改善血管内皮生化环境，且效果优于对照组。