孙熙燕，张会平，张红健，杨见明

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是最常见的呼吸道疾病之一，发病率高，给社会造成了相当大的经济负担。全球大约有6亿人受AR的影响，国内18个主要城市成人AR的自报患病率约为17.6%，且呈现逐年上升的趋势[1]。过敏性咳嗽(atopic cough,AC)是慢性咳嗽常见的病因。AR和AC严重影响了病人的社会生活、学习以及工作。舌下特异性免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)是可能改变过敏性疾病自然进程的对因治疗措施[2]，不仅能够改善病人的过敏症状，减少甚至摆脱对症用药，提高病人生活质量，同时还具有对症药物所不具有的长期疗效及预防作用[3-4]。近些年国内已经将SLIT广泛应用于AR的治疗[5-6]，但其治疗AR伴AC以及对病人生活质量影响的报道并不多。本文就SLIT治疗AR伴AC的疗效及其对生活质量的影响作一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年1月于中国科学院合肥肿瘤医院耳鼻喉科诊断并完成2年治疗的96例AR伴AC病人，年龄6～55岁，随机分为SLIT组(52例)和对照组(44例)。SLIT组男33例，女19例，年龄(19.69±14.77)岁；对照组男24例，女20例，年龄(19.25±14.67)岁；2组性别(χ2=0.79,P>0.05)和年龄(t=-0.20,P>0.05)差异均无统计学意义。所有病人的诊治均参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)[7]和咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[8]，皮肤点刺试验过敏原检查粉尘螨呈阳性，且均为2+以上的病人。

1.2 治疗方法 对照组：采用单纯的抗过敏药物治疗(抗白三烯+抗组胺+鼻喷糖皮质激素)，抗过敏药物根据阶梯治疗方案进行调整。SLIT组：在对照组基础上给予粉尘螨滴剂1～5号。治疗的前3周分别使用粉尘螨滴剂1、2、3号，每周分别按1、2、3、4、6、8、10滴顺序递增，<14岁的病人从第4周直到疗程结束使用4号，1次/天，3滴/次；≥14岁第4～5周使用4号，1次/天，3滴/次，第6周到疗程结束使用5号，1次/天，2滴/次。

1.3 评估指标 记录所有病人在治疗前、治疗1年和2年时鼻炎的症状评分(total nasal symptoms score,TNSS)、日间咳嗽症状积分(daytime cough symptom score,DCSS)、夜间咳嗽症状积分(night cough symptom score,NCSS)、药物评分(total medicine score,TMS)、视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分和鼻-结膜炎生活质量问卷(rhinoconjunctivitisquality of life questionnaire,RQLQ)。

1.3.1 TNSS[9]流涕：3分，≥10次；2分，5～9次；1分，≤4次；0分，无症状(每日擤鼻次数)。鼻痒：3分，蚁行感，难以忍受；2分，蚁行感，但可忍受；1分，间断鼻痒；0分，无症状。喷嚏：3分，≥11个；2分，6～10个；1分，3～5个；0分，一次连续喷嚏个数<3个。鼻塞：3分，几乎全天用口呼吸；2分，间歇或交互性；1分，有意识吸气；0分，无症状。4个鼻部症状评分之和为症状总评分。

1.3.2 咳嗽症状评分[10]DCSS：频繁咳嗽，严重影响日常活动计3分；频繁咳嗽，轻度影响日常活动计2分；偶有短暂咳嗽计1分；无咳嗽计0分。NCSS：因咳嗽严重影响夜间睡眠计3分；因咳嗽轻度影响夜间睡眠计2分；入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽计1分；无咳嗽计0分。

1.3.3 TMS[9]抗白三烯药物计1分，抗组胺药计1分，鼻用固醇类糖皮质激素为2分，累计总分即为药物评分。

1.3.4 RQLQ[11]项目包括日常活动(在列表中选择3项日常活动)，睡眠(入睡困难、夜间醒来和夜间睡眠欠佳)，非鼻/眼部症状(精力不足、口渴、工作能力下降、疲倦、注意力难以集中、头痛和疲惫不堪)，行为问题(携带手帕感到不便、需要揉鼻、眼和需要反复擤鼻涕)，鼻部症状(鼻塞、流鼻涕、喷嚏和鼻涕倒流)，眼部症状(眼痒、流泪、眼痛和眼肿)以及情感反应(沮丧、不耐烦、易怒和症状令人难堪)等7个方面，共28项；每项由0～6分评估。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和q检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 与治疗前比较，治疗1年和2年后2组TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS评分均明显下降，且治疗2年后SLIT组的VAS评分低于治疗1年后(P<0.01)。治疗前，2组间TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，而在治疗1年和2年时，SLIT组的TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS评分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 2组治疗前后症状、TMS、VAS评分的比较分)

2.2 2组RQLQ评分的比较 与治疗前比较，治疗1年和2年后2组鼻部症状、眼部症状、非鼻/眼部症状、行为问题、睡眠、日常活动和情感反应RQLQ评分均改善，且治疗2年后SLIT组鼻部症状较治疗1年后进一步改善(P<0.05～P<0.01)。治疗前2组RQLQ评分差异无统计学意义(P>0.05)，而经过1年和2年治疗后，SLIT组7个方面的RQLQ评分均明显低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组治疗前后RQLQ评分的比较分)

3 讨论

AR和AC等过敏性疾病不仅发病率逐年升高，而且还会造成社会、病人及家庭产生生活质量、生理、心理、社会功能和经济收入等多方面的负面影响。同时螨虫这一过敏原广泛分布于居室环境中，仅仅依靠避免螨虫暴露来进行症状控制是极其困难的。此外，目前针对过敏性疾病临床上大多采用吸入性激素、抗组胺和抗白三烯等抗过敏药物，可有效控制临床症状，但不能够改变疾病自然进程，且长期使用还可能产生耐药性和药物不良反应。变应原特异性免疫治疗(allergen specific immunotherapy，ASIT)又称脱敏治疗，是针对过敏性疾病病因的对因治疗手段，在一定间隔的时间，以逐步增加剂量的方法给予过敏性疾病病人标准化的变应原提取物，并在最佳剂量维持足够长的时间(通常为3～5年)，从而使病人自身产生免疫耐受，达到再次接触相应变应原时症状明显减轻或不发生的效果，这种效果在治疗结束后仍可持续数年。在百余年的发展过程中，ASIT发展出了多种给药途径[12]，其中SLIT是传统的ASIT给药途径，SLIT是世界卫生组织提倡的、近30年来最受关注的ASIT给药途径[13]。SLIT可以通过口腔黏膜免疫系统中的局部树突状细胞捕获过敏原并启动T细胞反应，诱导Th1/Th2免疫偏移，Th2主导的免疫反应不断减弱，取而代之的是由Th1驱动的免疫反应，表现为从外周血单核细胞派生的Th2细胞所分泌的IL-4、IL-5、IL-13减少[14]。同时SLIT能够持续降低变应原特异性IgE的合成，并促使IgG4阻断性抗体的不断产生[15]，IgG4可与IgE抗体竞争结合相同的抗原表位，从而阻断继发的IgE促抗原递呈和变应原特异性T淋巴细胞的活化以及阻止外围嗜碱粒细胞变应原-IgE依赖的活化，并下调过敏原诱发的一系列免疫反应，逐渐促使机体对过敏原的免疫耐受[16]。

续表2

目前关于SLIT治疗AR的临床疗效已经十分明确了，临床研究[17-18]显示，变应性鼻炎病人在接受SLIT治疗2～4个月后即有显著临床疗效，其鼻部症状改善或消失，对症药物减少。SLIT治疗1年后，变应性鼻炎病人的症状和用药显著改善，并且这种疗效在接下来的SLIT持续治疗中得到进一步巩固[19-20]。目前关于SLIT用于治疗AC的文献报道相对匮乏。姚家会等[21]的研究发现，通过1年治疗SLIT组AC病人的有效率明显高于单纯药物组，同时SLIT组病人的日间症状及夜间症状积分均明显低于单纯药物组。本研究中，SLIT联合抗过敏药物治疗能够明显减轻鼻部和咳嗽症状，减少甚至停止对症药物的使用，改善病人的VAS评分，并且在治疗1年和2年时SLIT组的TNSS、DCSS、NCSS、TMS、VAS显著低于对照组，表明其临床疗效明显优于单纯药物治疗。

AR和AC等过敏性疾病的鼻部、咽喉部及相关受累器官症状严重影响病人的睡眠、日常生活、体育、娱乐、工作和学习等，导致病人生活质量下降。AR常会影响病人的社会活动，并且常需携带手帕和纸巾拭鼻涕。鼻塞病人常伴有睡眠呼吸障碍，存在睡眠问题，包括微嗜睡、觉醒、注意力下降和白天疲劳。本研究发现SLIT可以显著改善AR伴AC病人的生活质量，经过2年SLIT，病人的鼻部症状、眼部症状、非鼻/眼部症状、行为问题、睡眠、日常活动和情感反应的RQLQ评分均明显低于治疗前，并且其改善程度要明显优于单纯药物治疗组，与相关研究[22-23]结果一致，表明SLIT可以显著改善AR病人的生活质量。