张 磊，薛 礼，，刘 瑶，周丽丽，钱福东，廖海艳

高血压和冠心病的发病率仍呈上升趋势,是目前最常见的心血管疾病,高血压病人发生冠心病的风险较血压正常者高1～4倍，长期未治疗的高血压病人50%死于冠心病[1]。高血压在冠状动脉(冠脉)粥样硬化和冠心病的病程进展中起主要作用，对病人的身体健康和生命安全造成严重影响，因此需长期监测高血压病人的血压变化。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)能够真实反映病人24 h整体血压水平，并能根据24 h血压波动特点揭示病人血压昼夜变化规律[2]。血压昼夜节律的减弱或消失，夜间血压水平下降幅度变小，均可导致心血管系统长期处于高水平负荷状态，引起冠脉病变[3],但是动态血压参数与冠脉病变严重程度之间的相关性研究较少。因此，为了揭示动态血压参数与冠脉病变严重程度之间的关系,本研究通过对322例可疑冠心病病人24 h ABMP和冠脉造影结果进行分析比较，探讨动态血压参数与冠脉病变程度的相关性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年4月在六安市第二人民医院住院可疑冠心病病人322例，男202例，女120例；年龄36～87岁，所有病人均行冠脉造影检查及24 h ABMP监测。根据冠脉造影结果分为冠脉正常组(85例)，男56例、女29例；冠脉病变组(237例，至少1支冠脉内径狭窄≥50%)，男146例、女91例。冠脉病变组病人根据病变严重程度再分为单支病变组(91例)，男57例、女34例；双支病变组(77例)，男46例、女31例；三支病变组(69例)，男43例、女26例。纳入标准：(1)所有入选者均无ACC/AHA指南[4]中冠脉造影禁忌症；(2)按照2017年美国高血压防治指南诊断原发性高血压[5]；(3)按照2017年美国糖尿病学会2型糖尿病诊断标准[6]进行糖尿病的诊断，并排除继发性糖尿病(如药物引起的继发性血糖升高等)。排除标准：(1)冠心病血管支架植入术、冠脉旁路移植史、冠脉瘘、冠心病心肌桥、冠脉内球囊扩张术、冠脉起源异常病人；(2)心脏瓣膜病、心肌病、甲状腺功能亢进、继发性高血压等；(3)恶性肿瘤、感染、患有严重的血液性疾病者；(4)因睡眠较差而造成的昼夜节律异常者；(5)本人不能或不愿意签署研究知情同意书者。本研究已通过医院伦理委员会审核并给予批准。

1.2 方法

1.2.1 ABPM ABPM采用德国伟伦公司生产的Welch Allyn ABPM 6100型无创性、便携式动态血压检测仪。ABPM：白天(6:00-22:00)每20 min测量1次，夜间(22：01-5:59)每30 min测量1次，有效测量为测量有效次数大于85%,且每小时内有效读数无缺漏，监测时间大于22 h。计算软件自动剔除无效数据，观察指标：24 h平均收缩压(24 hASBP)、24 h平均舒张压(24 hADBP)、24 h平均脉压(24 hAPP)、白天平均收缩压(dASBP)、白天平均舒张压(dADBP)、白天平均脉压(dAPP)、夜间平均收缩压(nASBP)、夜间平均舒张压(nADBP)、夜间平均脉压(nAPP)、最高收缩压(hSBP)、最高舒张压(hDBP)、最低收缩压(ISBP)及最低舒张压(IDBP)。根据夜间血压下降率，将血压模式分为：(1)杓型血压模式(下降率10%～20%)；(2)非杓型血压模式(下降率<10%)；(3)超杓型血压模式(下降率>20%)；(4)反杓型血压模式(下降率<0%)[7]。

1.2.2 冠脉造影 由经验丰富的心血管介入专科医师操作，常规经桡动脉途径，少数经股动脉途径，以Judkins法完成。病变支数为累及主要的冠脉支数，分0、1、2、3支病变，累及冠脉左主干(LM)时，按照同时累及冠脉前降支(LAD)和冠脉回旋支(LCX)来计算。冠脉左主干、前降支、左回旋支、右冠脉血管中任何1支血管直径狭窄≥50%即诊断为冠心病。

1.2.3 血生化检测 清晨空腹抽血，采用全自动生物化学仪测定血糖、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖化血红蛋白、血尿酸(UA)。

1.2.4 吸烟史评定 根据世界卫生组织吸烟的调查标准，住院之前吸烟≥1支/天，时间≥1年，或长期吸烟者戒烟<6月[8]。

1.2.5 饮酒史评定 根据我国轻度饮酒的定义及流行病学资料，每日饮酒≥1.3 g，时间≥6个月，或长期饮酒戒酒<1个月[9]。

1.3 统计学方法 采用q检验、方差分析和logistic回归分析。

2 结果

2.1 冠脉正常组与冠脉病变组病人一般资料比较 冠脉正常组病人与单支、双支、三支病变组病人间年龄、TG水平及吸烟比例差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。冠脉正常组病人与单支、双支、三支病变组病人在性别、饮酒史、高血压史、糖尿病史比例及TC、HDL-C、HDL、体质量指数(BMI)、UA水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 一般资料比较[n；百分率(%)]

2.2 冠脉正常组与冠脉病变组病人动态血压参数与冠脉狭窄程度的比较 单支、双支、三支病变病人病人的24 hASBP、24 hAPP、dAPP、nASBP、nAPP均高于冠脉正常组(P<0.05～P<0.01)；双支、三支病变病人诊室SBP、诊室PP、dASBP较冠脉正常组病人明显增高(P<0.01)，且随着病变支数的增多有增高的趋势(P<0.05～P<0.01)；双支、三支病变组病人24 hADBP、dADBP、nADBP均明显低于冠脉正常组(P<0.01)，随着病变支数的增加有下降的趋势(P<0.01)；冠脉正常组病人hDBP、IDBP、ISBP 与单支、双支、三支病变组病人差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 动态血压参数比较

2.3 动态血压模式与冠脉病变严重程度的比较 与杓型血压模式比较，非杓型、反杓型、超杓型血压模式的病变支数(双支、三支)均明显高于杓型血压模式(χ2=7.67、P<0.01，χ2=64.68、P<0.01，χ2=60.62、P<0.01)；同一血压模式下病变支数比例分布，杓型血压模式：正常>单支>双支>三支(P<0.01)，反杓型血压模式的病变支数：三支>双支>单支>正常(P<0.01)，非杓型血压模式和超杓型血压模式各组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 动态血压模式与冠脉病变严重程度[n；构成比(%)]

2.4 多因素二元logistic回归分析 以冠心病为因变量，各危险因素(性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病、BMI、UA、24 hASBP、24 hADBP、dASBP、dADBP、nASBP、nADBP、24 hAPP、dAPP、nAPP、hSBP、hDBP、ISBP、IDBP)为自变量，进行logistic多元回归分析，结果显示，女性和年龄小是冠心病的保护因素(P<0.01)；吸烟、糖尿病、24 hASBP、dASBP、24 hAPP、dAPP、nAPP是冠心病的危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 多因素分析冠心病的相关危险因素

3 讨论

随着血压水平的升高，冠心病的发病率和死亡率明显增加，根据血压水平的高低对冠心病的发病情况进行预测[10],血压水平越高，冠脉病变越严重[11-13]。一项探讨血压在预测心血管的风险作用的前瞻性研究[14]结果显示，收缩压危害最大，脉压危害次之，舒张压危害最弱。血流脉波对血管壁应切力随收缩压增大而增加,随应切力的增大冠脉粥样硬化发展的风险明显增高，冠脉粥样硬化严重程度与脉波压力变化呈正相关。收缩压高脉压增大进而导致脉波上升幅度增加，而脉压的增大主要源于收缩压的增高,说明收缩压增高可导致冠脉病变程度增加。近年来有研究[15-17]显示，脉压增大是高血压病人发生心血管事件的独立危险因素。本研究结果显示，冠脉病变组病人的24 hASBP、24 hAPP、dAPP、nASBP、nAPP及hSBP均高于冠脉正常组病人，诊室SBP、诊室PP及dASBP亦高于冠脉正常组病人，且随着病变支数的增多有增高的趋势。冠脉病变组病人24 hADBP、dADBP及nADBP较冠脉正常组病人低，且随着病变支数的增加有下降的趋势。表明ABPM可以很好地反映冠脉病变程度。

人体正常血压昼夜节律呈双峰一谷，似“长柄杓状”，nASBP较dASBP下降10%～20%，即杓型血压模式，这种特定的生理节律对心、脑、肾具有保护作用。血压昼夜节律改变的机制目前尚未明确，活动情况、交感与副交感神神经系统失衡、自主神经系统功能紊乱、体液因素、血流动力学因素等均影响人体血压昼夜节律[18]。根据夜间血压下降率的多少，把血压昼夜变化节律分为：非杓型、杓型、超杓型及反杓型血压模式。动态血压的昼夜变化模式与高血压的靶器官损害及心脑血管事件密切相关，AYALA等[19-22]研究显示，血压节律异常的人群心血管疾病发病风险较正常血压节律人群明显升高，血压昼夜节律对预测冠脉严重程度有一定的参考价值。近年来在传统心血管疾病危险因素的调整和降压药物的应用后，血压模式对心血管病的发病率和病死率的预测明显优于血压水平的高低，且血压模式与靶器官损害的严重程度具有显著的相关性。据研究[23-26]报道，排除昼夜血压水平的影响，非杓型、超杓型及反杓型血压模式老年高血压病人血管损伤发病率较杓型血压模式老年高血压病人明显增加，可根据高血压病人的动态血压模式预测其心血管事件发生率及死亡率。本研究发现，与杓型血压模式比较，非杓型、反杓型、超杓型血压模式的病变支数均高于杓型血压模式。血压模式与病变支数，杓型血压模式：正常>单支>双支>三支；非杓型血压模式：单支>双支>三支>正常；反杓型血压模式的病变支数：三支>双支>单支>正常；超杓型血压模式：单支>正常>双支>三支。在治疗高血压时，采用监测病人的24 h动态血压，根据病人血压昼夜节律判断冠脉病变严重程度进行预判和采取增加药物或改变给药时间等积极的治疗措施，可有效地控制血压。把非杓型血压模式变成杓型血压模式，降低冠脉病变严重程度，保障病人的生命安全[27-28]。

综上所述，异常血压模式促进了冠脉病变的加重，动态血压模式与高血压靶器官损害的严重程度显著相关，对于预防和减少心血管事件发生率有重要临床意义。在临床工作中，针对血压昼夜节律变化的特点，通过调整给药时间等措施，把异常的血压昼夜节律恢复成正常的杓型血压模式节律，可以更好地控制冠心病的发生及发展。本文不足之处为研究时间相对较短、研究对象数量较少且是横断面研究，冠心病组间未进一步进行比较，未排除高脂血症、肥胖、遗传等与冠心病发生发展的相关因素，同时，入选的女性病人多为绝经后老年女性，其老年病人的多病性也可能影响到研究结果，在进一步研究中有望得到考虑。