裴立家，李小洋，刘 扬，王旭义，常文举，丁 海，王志岩，周新社

随着人均寿命的延长，越来越多的晚期膝关节疾病病人接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的治疗。术后几天的早期疼痛仍然是临床急需解决的重要问题。降低术后早期疼痛的方法包括股神经阻滞、硬膜外镇痛、病人控制的静脉镇痛、连续关节内注射麻醉药。所有上述方法都会产生或多或少的问题，例如感染、尿潴留、恶心呕吐、神经损伤，最重要的是人为地延长了病人卧床时间[1]。近几年来新技术，术中应用关节腔内或者关节周围注射以罗哌卡因为主的“鸡尾酒”预防术后疼痛取得了良好的效果[2]。但如果采用关节周围注射罗哌卡因，由于罗哌卡因药物的半衰期为5 h以内，罗哌卡因会在术后第一天失去作用，且采用关节内注射罗哌卡因，由于引流管的引流作用，罗哌卡因会同样在术后第一天失去缓解疼痛作用。TKA术后24 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)显著升高[3]。术后第一天的反弹疼痛仍然是镇痛的重要挑战。本文旨在探讨全膝关节置换术后第一天关节腔内注射罗哌卡因对术后镇痛的早期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取蚌埠医学院第一附属医院骨科2016年9月至2018年9月由于原发性膝关节骨性关节炎进行单侧TKA的病人80例为研究对象。其中男16例，女64例；年龄50～85岁。入选标准：年龄≤85岁、体质量≤85 kg且单侧膝关节手术的病人。排除标准：拒绝参与、膝关节翻修术、对罗哌卡因过敏、肝肾功能不全、血栓栓塞史、双侧TKA病人。

1.2 手术方法及围手术期处理 所有膝关节置换手术均由同一组医生完成。所有病人均在手术前半小时通过静脉滴注第一代头孢菌素进行术前预防感染治疗。在整个手术过程中，大腿根部使用气动止血带。我们采用标准膝关节正中切口以及髌旁内侧入路，胫骨和股骨截骨是在截骨器械的帮助下进行的，股骨髓腔开口处用骨块堵塞。所有病人接受关节周围多部位浸润注射“鸡尾酒”进行围手术期疼痛治疗。“鸡尾酒”药液的总注射量为70 mL，其中包括70 mg罗哌卡因(广东省清远市嘉博制药有限公司)、0.1 mg肾上腺素(河南省新郑市遂成药业股份有限公司)。在植入假体之前，将鸡尾酒注入后关节囊，股四头肌腱，内外侧关节囊以及切口周围的皮下组织。缝合深筋膜后，将含有2 g 氨甲环酸(广西梧州制药股份有限公司)的15 mL溶液注入关节腔。所有病人均接受骨水泥固定型的膝关节假体，髌骨未予以置换。所有病人放置关节内引流管1根，引流管夹紧2 h后打开。术后从脚踝到大腿应用弹力绷带包扎。膝关节冰敷24 h。术后疼痛时给予静脉注射每支40 mg非甾体类止痛药物帕瑞昔布钠。疼痛仍然不缓解予以阿片类止痛药物。所有病人根据指南接受了标准的静脉血栓预防措施，通过主动和被动物理疗法对病人进行物理治疗，药物治疗是每天应用皮下注射低分子量肝素。

1.3 干预措施 80例病人随机分为2组，观察组(40例)：在术后第1天上午8:30先拔除引流管后行关节内注射罗哌卡因。我们建议病人在拔除引流管之前积极锻炼膝关节以促进关节腔内积血流出，然后我们拔除引流管，将引流管口处术中预先留下的缝线打结防止罗哌卡因流出。在膝关节伸直位，保证无菌条件下使用20 mL注射器在髌骨上缘股四头肌肌腱两侧为进针点进行关节腔注射罗哌卡因75 mg。对照组(40例)：在术后第1天拔除引流管后不行关节内注射治疗。

1.4 观察指标 (1)休息和运动过程中疼痛VAS评分，术后1、2、3、4、5 d(7：00、12：00和20:00)测量休息时的VAS评分，病人在整个康复治疗过程中经历的最剧烈的疼痛被定义为运动时的VAS评分。(2)手术后的住院时间、术后初次下地时间、镇痛药消耗量、切口并发症。

1.5 统计学方法 使用GraphPad Prism 7软件计算休息状态VAS评分曲线下面积。采用t(或t′)检验。

2 结果

2.1 术后2组休息时VAS评分 在术后5 d的休息时间内，观察组的VAS评分曲线下面积低于对照组(424±32 vs 515±39，t=11.41，P<0.01)。观察组在休息状态下，VAS平均疼痛评分均低于3.5阈值，而对照组在休息状态下，VAS平均疼痛评分有许多超过3.5阈值。

观察组术后第1天、2天VAS评分低于对照组(P<0.05～P<0.01)。2组术后第3天、4天、5天VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组术后休息状态不同时间点VAS评分比较

2.2 术后2组运动时VAS评分 2组病人运动时膝关节疼痛差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组术后运动状态不同时间点的VAS评分的比较

2.3 2组手术后的住院时间、术后初次下地时间、镇痛药(非甾体类镇痛药)消耗量、切口相关并发症情况 观察组术后的住院时间短于对照组，术后初次下地时间早于对照组(P<0.01)；2组非甾体类镇痛药物消耗量差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。2组病人术后切口无表浅及深部感染，对照组1例病人出现切口脂肪液化，此病人连续换药后切口愈合良好。观察组注射部位无感染。

表3 2组术后的住院时间、术后初次下地时间、镇痛药消耗量比较

3 讨论

随着膝关节置换假体材料和手术技术不断进步，终末期膝关节疾病接受膝关节置换的病人越来越多。事实证明全膝关节置换术是一种安全有效的手术方式，可以明显改善膝关节功能[4-5]。膝关节置换术后中远期的关节功能恢复的程度取决于能否适当有效的早期功能锻炼。由于膝关节置换术后要求尽早地恢复膝关节屈伸活动功能，尽管现在临床上应用多模式联合镇痛，但是在术后几天所有的病人都面临剧烈或者中等程度疼痛的干扰[6]。在临床工作中发现，病人在术后行膝关节屈伸功能锻炼时如果剧烈疼痛存在，许多病人会尽量减少直至放弃膝关节功能锻炼，这样会影响膝关节置换术后病人的生活质量。因此，缓解膝关节置换术后疼痛是临床面临的重要问题。

疼痛的原因包括手术部位软组织的机械性损伤、缺血再灌注损伤及炎症因子的效应、外周及中枢神经系统敏感性升高[7]。降低术后早期疼痛的方法包括股神经阻滞、硬膜外自控镇痛、病人控制的静脉镇痛、连续的关节内注射麻醉药，上述方法有或多或少的并发症[1]。新技术膝关节周围或者关节腔注射罗哌卡因的出现，经过临床验证取得了良好的术后镇痛效果。罗哌卡因作为一种局部麻醉药物，膝关节局部关节周围注射或者关节腔内注射可以阻断机械性损伤产生的痛觉、降低外周神经的敏感性，从而产生良好的术后镇痛效果。由于罗哌卡因半衰期短，病人术后第一天会出现明显的疼痛反弹问题[8]。由于术中应用“鸡尾酒”取得了良好的镇痛效果，我们认为术后第一天追加注射罗哌卡能起到很好的抑制疼痛反弹问题。

对于膝关节置换术后是否应该放置引流管以及术后何时拔除引流管尚无共识。本研究结果表明，在膝关节置换术后第一天拔除引流管的病人中，没有发现膝关节肿胀、浅表以及深部感染。根据本研究结果，我们认为术后第一天可以拔除引流管，可以避免膝关节肿胀，防止血肿的形成，避免逆行感染的危险。因此，我们在注射罗哌卡因之前拔除引流管，这样既能预防膝关节的肿胀、积血、感染，而且还能阻止罗哌卡因因引流而丢失。

术中应用“鸡尾酒”用于术后镇痛在临床取得了很好的效果，已经成为广大学者共识。我们在术后第一天追加注射罗哌卡因发现观察组的VAS平均分均低于3.5，表明观察组的病人在休息时疼痛程度是可以接受的，不会引起剧烈疼痛不适。在术后5 d期间，观察组休息时的术后累积疼痛VAS评分明显低于对照组。这和ISEKI等[9]的研究结果一致。本研究结果表明，2组之间疼痛VAS评分的差异在术后第一天最为明显。观察组病人术后住院时间明显短于对照组。我们相信，这种差异对于减轻病人术后第一天反弹性疼痛是有意义的，可以明显降低术后反弹性疼痛，为病人康复锻炼提供必要的条件。

由外科医生主导的术后镇痛方式主要是关节周围或者关节腔注射以罗哌卡因为主的“鸡尾酒”，其他术后镇痛方式均需要麻醉科医生帮助。术中注射罗哌卡因具有方便性、快捷性、准确性。有研究[10]表明，外科医生在全膝关节置换术中将导管留置于关节内，术后将小剂量的罗哌卡因通过导管持续的关节内注射，用于术后镇痛的治疗，取得了良好的术后镇痛效果。使用导管连续进行关节腔内罗哌卡因注射肯定会影响病人卧床期间膝关节功能锻炼、延迟初次下地活动时间、增加护理工作难度。随着越来越多的骨科医生接受快速康复的概念，这种方法不利于快速康复，导管还可引起与伤口愈合相关的并发症，包括深部感染[2]。本研究结果示，观察组病人初次下地时间明显早于对照组。我们技术的独特优势在于，无需放置关节内导管，病人可以在术后尽早的进行膝关节功能锻炼、加快初次下地时间、减轻护理工作劳动量。

SABATINO等[11]研究发现，在骨科手术中，接受TKA手术的病人使用阿片类药量最多，使用阿片类药物会产生一些并发症，我们必须降低阿片类药物的应用。研究结果表明，术后追加罗哌卡因使观察组病人在休息时VAS评分明显低于对照组。我们认为，在TKA术后一天行关节内注射罗哌卡因是一种可能备选的方法。

通过分析上述实验结果，全膝关节置换术后第一天关节腔注射罗哌卡因可以明显减轻术后反弹性疼痛、提前初次下地活动时间、缩短术后住院时间，为病人早期功能锻炼提供必要的条件，促进病人快速康复。