周 凯

先天性巨结肠(Hirschsprung′s disease，HSCR)是小儿常见的先天性消化道畸形，发病率为1/2 000～1/5 000，其临床表现为胎便排出延迟、腹胀和反复便秘及功能性肠梗阻[1]。HSCR相关性小肠结肠炎(Hirschsprung-associated enterocolitis,HAEC)是HSCR最常见的并发症，亦是引起死亡最多见的原因，研究表明HAEC在行手术治疗前后皆有发生，约90%的HAEC患儿在2岁以内发病，且以3个月以内婴儿发病率最高[2-4]。目前HAEC的病因及其相关危险因素尚未明确。本研究回顾性分析HAEC的相关危险因素，并初步探讨母乳喂养对HAEC发病的作用及机制，为该病的治疗和预防提供相关线索，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取蚌埠医学院第一附属医院和南京儿童医院2011年1月至2019年1月经外科手术和病理确诊的HSCR患儿114例，其中HAEC的诊断依据美国儿外科协会HAEC的诊断指南[5]，术中取病变组织狭窄段及扩张段肠壁全层。本研究已取得患儿监护人的知情同意及伦理批准。对114例患儿进行回顾性调查母乳喂养及孕周情况。本研究中将接受纯母乳喂养的1岁以内婴儿定义为纯母乳喂养患儿。

1.2 ELISA检测 采用ELISA试剂盒检测HSCR扩张段组织中脂多糖(LPS)的水平和紧密连接蛋白ZO-1表达情况。使用包被缓冲液将抗体稀释至蛋白质含量为1～10 μg/mL。4 ℃过夜，次日弃去孔内溶液，用洗涤缓冲液洗3次，每次3 min。将按比例稀释的待检样品0.1 mL加入上述已包被的反应孔中，置37 ℃孵育1 h，洗涤后于各反应孔中，加入新鲜稀释的酶标抗体(经滴定后的稀释度)0.1 mL。37 ℃孵育0.5～1 h，洗涤。加底物液显色：于各反应孔中加入临时配制的TMB底物溶液0.1 mL，37 ℃ 10～30 min。最后于各反应孔中加入2 mol/L硫酸0.05 mL终止反应。在检测仪上，于450 nm吸光度处以空白对照孔调零后测各孔OD值。

1.3 统计学方法 采用t检验、logistic回归分析和Pearson相关分析。

2 结果

2.1 HAEC发病情况 在114例HSCR患儿中，45例HSCR患儿伴发小肠结肠炎(37.82%)，其中仅在术前发作HAEC者23例(20.17%)，仅在术后发作HAEC者10例(8.77%)，术前和术后均有HAEC者12例(10.53%)。

2.2 HSCR患儿HAEC影响因素的分析 孕周与是否为常见型HSCR分型对HSCR患儿的 HAEC发生影响无统计学意义(P>0.05)，而纯母乳喂养则为HAEC发作的保护因素(P<0.01)(见表1)。

表1 未伴发HAEC组和HAEC组的相关因素比较[n；百分率(%)]

2.3 HSCR患儿术前HAEC影响因素的分析 在术前HAEC组与无HAEC组的比较中，纯母乳喂养仍是HAEC发作的保护因素(P<0.05)，孕周与是否为常见型HSCR分型对HSCR患儿的 HAEC发生影响无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 未伴发HAEC组和术前伴发HAEC组的相关因素比较[n；百分率(%)]

2.4 无HAEC组与术前HAEC组患儿扩张段中LPS和ZO-1水平比较 相对于无HAEC组的患儿，术前HAEC组患儿扩张段组织中LPS水平较高(P<0.01)，而ZO-1呈低表达(P<0.01)(见表3)，且LPS水平与ZO-1呈负相关(r=0.361，P<0.01)(见图1)。从中选出38例，其中22例未伴发HAEC,16例术前伴发HAEC,进行扩张段组织LPS和ZO-1检测，在上述38例HSCR患儿中，纯母乳喂养者18例，非纯母乳喂养者20例，纯母乳喂养组患儿扩张段组织中LPS的表达为(34.32±1.66)ng/L，低于非纯母乳喂养组的(41.30±2.24)ng/L(t=10.81，P<0.01)。

表3 无HAEC组和术前HACE组扩张段中LPS和ZO-1水平比较

3 讨论

HSCR是一种常见的先天性肠神经系统发育畸形，HAEC是其最为常见的并发症，现有报道的HAEC发病率差异较大，从17%到50%不等，这可能与HAEC尚无明确的诊断标准有关[6]，而大多数研究报道的发病率约为30%[7-8]。本研究依据美国儿外科协会HAEC的诊断指南[5]，综合病史、查体及影像学资料，在114例HSCR患儿中，45例确诊伴发HAEC者，发病率为37.82%，与相关报道的数据基本一致。

目前手术治疗仍然是HSCR的主要治疗手段，对其术后并发症相关危险因素的分析也成为了儿科临床工作者重点关注的对象。国内相关研究发现HAEC仍然是HSCR术后最主要的并发症，术后HAEC肠炎的危险因素包括低体质量、IgA低下、术前HAEC、痉挛段长于30 cm。其中术前HAEC是术后HAEC最为相关的危险因素[9]，增加灌肠次数和延长灌肠时间的灌肠护理方法可以减少术后HAEC的反复发作[10]。本研究中，35例术前伴发HAEC的患儿中有12例存在术后HAEC。值得注意的是，有研究[10]表明术前、术后HAEC发病概率无明显差异，且HAEC的发生与手术本身无关[9,11]，故而对术前HAEC的相关危险/保护因素亦是值得探讨的。本研究发现是否足月及是否为常见型HSCR分型无统计学意义，而纯母乳喂养则为HAEC及术前HAEC发作的保护因素，为HAEC的防治提供了新的线索。

作为婴儿的重要营养来源，母乳喂养可以降低婴儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的患病风险[11-12]，不仅仅是因为母乳中含有IgA、乳铁蛋白等保护性因子，母乳还有助于益生菌的定植，从而提高机体抵抗力[13-14]。NEC和HAEC均为婴幼儿较为严重的炎症性肠病，目前母乳喂养对于HAEC发病情况的影响尚未见明确报道，本研究则发现纯母乳喂养可能是HAEC的保护因素。目前观点认为肠道黏膜屏障功能、肠道微生物及肠道免疫功能均对HAEC的发病起到了重要作用，故而母乳喂养对上述三个方面的影响亦是值得探讨的。有研究[15]表明母乳中特有的寡糖可通过调节肠上皮细胞中的CD14表达减轻LPS诱导的炎症反应。故而我们首先检测了HSCR患儿扩张段中LPS水平，结果发现术前HAEC组明显高于无HAEC组，而纯母乳喂养组低于非纯母乳喂养组。然后我们检测了紧密连接蛋白ZO-1的表达，发现术前HAEC组低于无HAEC组，且LPS的水平与ZO-1呈负相关。上述结果初步表明母乳喂养可能降低了肠道中LPS水平，并影响紧密连接蛋白的表达，进而调控炎症反应。

本研究对HAEC可能的相关因素进行了统计分析，并对母乳喂养对HAEC的影响进行了初步的机制探讨，为其预防、诊治及病因学研究提供了线索[16]。同时本研究尚存在一定的不足之处。在收集病史资料的过程中，部分数据不够精确，比如无法精确地确定孕周，因此采用是否足月加以判定；本研究的样本量较少，需要多中心、大样本量的数据支持提供更为可靠、准确的结果。本研究在机制方面仅做了初步探索，所涉及的相关因子不够全面，母乳中能降低HAEC患病风险的具体因子也有待进一步确认。此外，由于没有符合要求的样本，我们也无法对HAEC患儿的菌群变化进行检测分析，但现有研究[17]表明HAEC患儿与未伴发肠炎的HSCR患儿的肠道菌群存在明显差异。

综上，纯母乳喂养是HAEC发病的保护因素，母乳可能通过降低肠道中LPS的浓度进而影响相关紧密连接蛋白表达，降低了HAEC的患病风险。