刘 伟，黄文琪，马培英，苏 燕，司 峥，张志刚，李 娟

卒中是造成人类死亡和致残的重要疾病之一，具有高死亡率、高致残率的特点。世界卫生组织预测，2030年我国因脑卒中死亡的病例数目将达到600万人[1]。卒中已成为全球面临的严重问题。缺血性卒中占所有卒中的75%左右，不明原因的血管病变是导致缺血性卒中发生发展的重要因素之一[2]。研究[3]发现，40%～50%的缺血性卒中病人均伴有不同程度的大动脉粥样硬化。动脉粥样硬化斑块形成后，在某些因素的刺激下，可发生斑块破损、胶原外露和血栓形成。形成的血栓若积存在原处，即形成原位血栓，可堵塞血管。血栓若随血流流至远端，可导致远端血管堵塞。以上是缺血性卒中发生的病理生理学机制中，与脑血管动脉粥样硬化有关的机制。然而，在引发脑动脉粥样硬化狭窄的因素中，相当一部分是可以进行控制的，这为缺血性卒中的临床治疗提供了新的思路。故本研究旨在分析缺血性脑卒中脑血管动脉粥样硬化狭窄的影响因素，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年1月至2018年12月期间收治的142例急性缺血性脑卒病人，入院后均行头颈部血管造影及磁共振血管成像检查，其中110例伴有脑血管动脉粥样硬化狭窄，32例无脑血管动脉粥样硬化狭窄。纳入标准：符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准[4]；首次发病；发病时间<7 d。排除标准：影像学及实验室资料不完整、肝肾功能障碍、急性冠状动脉综合征、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎及其他免疫性血管炎。本研究方案经本院医学伦理委员会批准，符合知情同意原则。

1.2 方法 采用回顾性临床分析方法，经医院信息管理系统，收集病人临床资料包括性别、年龄、吸烟史、体质量指数(BMI)、伴发疾病情况、生化指标等。生化指标包括胱抑素C、D-二聚体、同型半胱氨酸(Hcy)、脂蛋白A(apoA)，检测时间均为入院次日清晨。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验、秩和检验和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 动脉粥样硬化狭窄单因素分析 单因素分析结果显示，缺血性脑卒中病人脑血管动脉粥样硬化狭窄组年龄、高血压率、糖尿病率、吸烟率、BMI、胱抑素C、D-二聚体、Hcy、apoA均高于非动脉粥样硬化狭窄组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 缺血性脑卒中病人脑血管动脉粥样硬化狭窄单因素分析[n；百分率(%)]

2.2 动脉粥样硬化狭窄logistic多因素分析 以是否发生动脉粥样硬化狭窄为因变量(是=1，否=0)，年龄、高血压(是=1，否=0)、糖尿病(是=1，否=0)、吸烟(是=1，否=0)、BMI、胱抑素C、D-二聚体、Hcy、apoA为自变量进行logistic多因素回归分析。结果显示，高龄、高血压、糖尿病，以及高水平的胱抑素C、D-二聚体、Hcy、apoA是缺血性脑卒中病人动脉粥样硬化狭窄发生的独立危险因素(P<0.01)(见表2)。

表2 缺血性脑卒中病人脑血管动脉粥样硬化狭窄的logistic多因素分析

3 讨论

影响缺血性脑卒中脑血管动脉粥样硬化狭窄的影响因素较多，以往的研究大多是关于血糖水平、血脂异常与脑血管动脉粥样硬化狭窄发生相关因素的研究[5]。在脑血管动脉粥样硬化狭窄的发生发展机制的研究方面，炎症介质参与的血栓形成机制已经得到证实[6]。近年来，伴随研究的深入，证实动脉粥样硬化是一个涉及到代谢系统、血管系统和免疫炎症系统的复杂性疾病[7]。各个影响因素并不是单一地促进或抑制脑卒中脑血管动脉粥样硬化狭窄的发生或发展，而是通过彼此相互作用，影响了斑块的生成和破裂。本文利用logistic回归分析的方法，将影响动脉粥样硬化发生的可疑因素进行了逐步回归分析，最终筛选出年龄、高血压、糖尿病、胱抑素C、D-二聚体、Hcy、apoA均是动脉粥样硬化狭窄发生的独立影响因素。

关于年龄、高血压、糖尿病与动脉粥样硬化的相关研究较多，DE ROSA等[8]研究发现，高龄、高血压、糖尿病均是脑血管动脉硬化性狭窄的独立危险因素。本研究统计数据显示，缺血性卒中病人的年龄每增加1岁，发生脑血管动脉粥样硬化性狭窄的风险将增加11.9%(OR=1.119)；伴有高血压或糖尿病的病人，发生动脉粥样硬化性狭窄的风险将增加28.9%、44.1%(OR=1.289、1.441)。笔者认为，这是因为高龄老年人多伴有高血压和糖尿病，而此类病人多存在明显的糖脂代谢紊乱，而糖脂代谢紊乱也是动脉粥样硬化形成的主要诱因[9]。

胱抑素C是由122个氨基酸组成的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，能够独立预测缺血性脑卒中的梗死面积[10]。近年来的研究发现，脑血管病事件与病人体内胱抑素C水平之间存在独立相关性[11]。本研究中，统计学数据显示，血清中胱抑素C的水平每升高1 mmol/L，缺血性脑卒中病人发生脑血管动脉粥样硬化狭窄的风险就增加76.5%(OR=1.765)。这说明胱抑素C水平较高的缺血性脑卒中病人更容易伴发脑血管动脉粥样硬化狭窄，且胱抑素水平越高，脑血管动脉粥样硬化狭窄的程度越严重。D-二聚体可作为炎性细胞因子，在动脉粥样硬化疾病的发病中发挥重要作用[12-13]。研究[14]指出，脑卒中后，机体出现高凝状态，机体纤溶功能增强，血液中D-二聚体水平进一步升高。本研究中，D-二聚体每升高1 mg/L，缺血性脑卒中病人发生脑血管动脉粥样硬化狭窄的风险将增加12.9%。高同型半胱氨酸血症诱发动脉粥样硬化的机制可能与Hcy诱发的血管内皮受损、NO产生减少、血管弹性减弱等机制有关[15]。以上作用均将促进动脉粥样硬化的发生发展，增加脑卒中发生的风险。apoA与低密度脂蛋白、高密度脂蛋白有所不同，并不受饮食或运动因素的影响，而主要受遗传因素控制[16]。迄今为止，apoA在动脉粥样硬化性血栓形成中的主要作用机制尚未完全明了，可能是通过抑制机体纤溶作用而实现的。

综上所述，多种因素间的相互作用，共同影响了缺血性脑卒中脑血管动脉粥样硬化狭窄的发生，通过预测动脉粥样硬化狭窄发生的风险，有助于采取必要的预防措施，影响病人的预后。应用动脉粥样硬化狭窄风险预测模型可实现针对缺血性卒中病人发生动脉粥样硬化狭窄的早期预警。