胡 海

膝关节是人体最为复杂的关节，较易发生损伤。胫骨平台骨折(tibial plateau fracture，TPF)是较为常见的关节内骨折，影响胫骨平台功能和稳定性的骨折通常需要手术治疗。TPF的特征在于关节面的劈裂和严重压缩[1]，导致关节面不同程度的移位和膝关节周围结构的严重破坏[2]。TPF术后并发症发生率为4%～27%[3-4]，其中骨性关节炎(osteoarthritis，OA)严重影响膝关节功能，同时也增加了治疗和康复成本[5]。本文就TPF术后继发OA的影响因素作一探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年6月至2018年11月我院经手术治疗TPF病人。所有病人入院前四肢关节功能良好，未发生OA。排除病理性骨折、随访中失去联系或者拒绝随访者。在每个随访时间节点，门诊医师(均为高级职称)对病人进行随访时，通过复查摄片及病人临床表现，有创伤性OA表现者，经另一位高级职称医师会诊确诊后，即诊断为TPF术后继发OA病人。创伤性OA诊断采用Kellgren和Lawrecne的影像诊断标准结合膝关节骨关节病诊断标准。共收集符合纳入和排除标准病例79例，其中继发OA组17例，非OA组62例。男36例，女43例。骨折类型(Schatzker分型)：Ⅰ型6例，Ⅱ型23例，Ⅲ型8例，Ⅳ型 11例，Ⅴ型21例，Ⅵ型10例 。主诉外伤原因：车祸伤11例，骑电动车外伤10例，摔倒41例，其他外伤17例。外伤前长期吸烟12例，平均每日15～20根，外伤前长期饮酒10例，平均每日300～400 mL。开放性骨折2例，复合伤4例。术中植骨52例，未植骨27例。术后出现并发症5例，其中浅部感染3例，下肢血栓形成1例，骨折延迟愈合1例。

1.2 围手术期准备 复合伤根据对伤情评估依次处理，开放骨折均行急诊清创术后，采用石膏固定或骨牵引制动伤肢，二期行切开复位内固定治疗，完善相关辅助检查并注意观察伤肢末梢皮温、血运、感觉情况。考虑到软组织损伤恢复程度是手术干预时机的主要决定因素，采用抬高患肢、冷敷、指导静力功能锻炼，临床表现为肿胀减轻、骨折水疱愈合以及胫骨近端周围皮肤起皱[6]，才能择期手术治疗。

1.3 手术方法与术后管理 病人术前30 min静脉抗生素给药1次，均采用椎管内麻醉，选取相应入路暴露骨折断端，解剖复位后根据国际内固定研究学会原则，通过拉力螺钉或结合LCP钢板进行固定，手术超3 h术中追加抗生素1次，留置负压引流管，麻醉消退后开始指导病人功能锻炼，术后3 d内复查X线，明确骨折复位与内固定物放置情况，术后4周和3个月随访后，每半年进行门诊摄片复查随访，决定负重时间因素有骨折类型、复位固定情况、骨质情况和影像学随访情况等。

1.4 观察指标 收集、整理2组病人性别、年龄、骨折分型(Schatzker分型)、损伤暴力程度、吸烟与饮酒史、手术时间、出血量、植骨情况、住院总时间、围手术期时间、随访时间的情况。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和二分类logistic回归分析。

2 结果

2.1 单因素分析 2组性别、年龄、骨折分型、损伤暴力程度、吸烟与饮酒史、手术时间、出血量、植骨情况、住院总时间差异均无统计学意义(P>0.05),2组围手术期时间差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 TPF术后继发OA的单因素分析[n；百分率(%)]

续表1

2.2 多因素分析 单因素分析仅围手术期时间具有统计学意义，将P值调整至0.15，选取吸烟、围手术期时间和饮酒因素进行多因素分析，采用二分类logistic回归评估吸烟、围手术期时间和饮酒因素对研究对象发生继发性OA的影响。最终得到logistic模型具有统计学意义(χ2=15.16,P<0.01)，该模型能够正确分类79.0%的研究对象。模型的敏感度为88.7%，特异度为47.1%，阳性预测值为85.9%，阴性预测值为53.3%。回归分析显示，围手术期超过7 d是继发性OA发生危险因素(P<0.01)，是7 d内实施手术治疗病人的5.77倍(见表2)。

表2 TPF术后继发OA的多因素logistic回归分析

3 讨论

TPF术后继发OA较为常见，主要临床表现为关节疼痛和运动功能障碍，严重影响病人的生活质量和康复信心。有报道[7]TPF经ORIF治疗的结果会受到复位质量、骨折类型、年龄、相关病变及植入物类型影响，但很多影响因素都存在争议和矛盾。男性作为繁重劳动的主体应该是TPF影响因素[8]，但有研究[9]发现TPF无性别差异。中老年人群的TPF应该更具挑战性[10]，但近期的研究[11]报道接受ORIF治疗的老年组(>65岁)比年轻组短期随访结果具有相同或更好的效果。Schatzker分型对TPF的分类具有良好的可靠性[12]，但随着对TPF的认识不断加深，有学者[13]提出涵盖了损伤机制、创伤能量、骨折形态特征及其在三个维度上的位置改良模板。损伤的严重程度可能是确定关节骨折预后的最重要因素，但是最近的临床证据[14-15]提示损伤的严重程度与临床结果无关。烟草引起组织缺氧，削弱免疫系统导致SSI发生率高达5.7%[16]，过量饮酒是采用ORIF治疗的TPF病人术后感染的独立危险因素，手术时间接近3 h与手术部位感染的总体风险增加有关[17]，但手术时间、吸烟、饮酒对于继发OA关系尚不明确。

本研究结果显示仅围手术期时间在单因素和多因素分析中有统计学意义，根据OR值显示围手术期超过7 d的病人发生继发性OA风险是7 d内实施手术治疗的病人的5.77倍。围手术期时间是从入院日期到手术日期间的天数，围手术期时间长短是对骨折损伤程度最直接综合评价，包括骨折吸收能量强度、软组织破坏情况，以及围手术对症处理的效果。尤其特别注意的是在临时复位固定的同时重点关注软组织的保护。本次手术时机评估均参照跟骨骨折软组织条件，通过拇指和食指捏起拟定切口部位周围皮肤，如果皮肤容易起皱，则认为符合手术条件；如果皮肤仍然紧张，发亮且不起皱，则认为不适合手术条件。病人在受伤后6～10 d接受手术，不会导致骨折复位困难[18]，而对于低能量TPF的急诊手术固定也不会显著增加感染或并发症的发生率[19]。只要手术之前严格遵守软组织的细致评估，就可以明显减少并发症发生。

本研究尚存在一定局限性，如研究人群数量较少，缺乏术前磁共振成像评估等。创伤后关节炎产生因素复杂[20]，但解剖复位和稳定内固定仍是治疗关节内骨折的金标准，促进膝关节良好内环境的恢复，配合适当的功能锻炼，才有可能降低并发症的发生风险。