包瑞，刘再然，徐西林，张晓峰*，刘长燕，孟悦，赵淑芳

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001; 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

随着生活节奏的加快，颈椎病的患者逐年增加，并且平时生活及工作姿势的异常使得颈椎病的患者越来越年轻化。传统的颈椎病分型包括：颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、神经根型颈椎病以及混合型。一种近年发现的发病年龄趋于年轻化的颈椎病被定义为肌萎缩型颈椎病(CSA)[1]。往往由于颈椎退行性变导致脊髓前根选择性损伤和AH细胞缺血性损伤所致，其临床特征除传统的颈椎病临床表现外，会出现两侧上肢的阶段性、非称性的肌肉萎缩，一般不伴有感觉障碍。据统计，肌萎缩型颈椎病的发病率占颈椎病的2.2%～10%，在我国发病率仅占0.61%[2]。可能因目前病例样本量不足，国内并未有统一的治疗标准及疗效评价标准。

笔者跟随全国老中医药专家张晓峰教授学习期间，体会到针刀配合夹脊电针治疗肌萎缩型颈椎病疗效显著，临床中根据肌肉萎缩的部位的不同将肌萎缩型颈椎病分为近端肌萎缩型颈椎病和远端肌萎缩型颈椎病，近端肌萎缩型颈椎病病变部位在肩胛带肌，三角肌，肱二头肌，肱三头肌；远端肌萎缩型颈椎病主要累及前臂肌群和指间肌。近端肌萎缩颈椎病主要以C5,C6运动神经根受压为主[3-4],本研究主要探讨针刀配合夹脊电针治疗近端肌萎缩型颈椎病(CSA)的治疗效果,并且为治疗肌萎缩型颈椎病提供有效规范的诊疗技术。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年6月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸一病房、骨科三病房及门诊的近端CSA的患者33例患者进行回顾性分析，根据患者是否应该针刀治疗将患者分为针刀+夹脊电针组(简称观察组)和夹脊电针组(简称对照组)。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[5-6]。(1)患者存在以肩胛带肌、三角肌为主的进行性上肢肌萎缩，往往呈不对称节段性分布；(2)患者上肢可表现为病理征阳性，上肢肩胛带肌力、三角肌力及手部握力有不同程度下降；(3)患者MRI显示颈椎中央或旁中央、椎间孔受压，椎间隙变窄；(4)电生理提示神经源性损害；(5)患者不存在膈肌麻痹、肌纤维颤动、构音障碍等运动神经元疾病。

表1 两组患者一般资料比较例)

1.3 纳入标准

(1)符合近端CSA的诊断标准；(2)年龄25～70岁；(3)治疗本病未进行过手术治疗的患者;(4)神志清楚，无严重脏器损伤并能承受本次治疗的患者;(5)知情同意的患者。

1.4 排除标准

(1)伴严重器质性疾病者；(2)通过手术治疗颈椎病的患者；(3)伴有严重精神疾病的患者。

1.5 治疗方法

对照组：给予电针治疗。穴位选取：根据全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材刘清国主编《经络腧穴学》中颈部夹脊穴的定位[7]，选取C5、C6、棘突旁开5 cm处进行针刺。左右各2穴。常规消毒后，选用“安迪”牌0.35 mm×0.40 mm针灸针针刺，方向指向脊柱，针刺角度为70°～80°，深度为15～20 mm。左侧夹脊穴针刺得气后连接KDW-808Ⅱ型电针仪，C5-C6为1组，其中C5为正极，C6为负极。两组穴位通电后均选用密波治疗，并以患者耐受为度，电针每次治疗时间为30 min，每治疗6 d休息1 d。

观察组：电针联合针刀治疗。

针刀操作的部位选取根据MRI提示的病变位置选取病变节段的棘突间的阳性反应点，本实验根据影像学提示多采取C5-C6棘突下阳性反应点。

具体操作：患者采取俯卧位，并轻微低头暴露颈部，根据MRI提示的病变位置选取病变节段的棘突间的阳性反应点，并用龙胆紫标记。严格按照无菌操作进行戴帽子口罩消毒及铺巾，选取一次性无菌IV号针刀，并严格按照朱汉章教授的四步进针法施术[8]，在棘突之间刀口线应与人体纵轴平行，针体垂直进针点处骨平面刺入，刀锋到达骨面后调节针体使其与棘突间隙平行，切开棘间韧带2～3刀。操作结束后出针，并用无菌敷料覆盖刀口，按压20 min。针刀治疗每次治疗3～4个点，每周治疗1次，针刀治疗后采用夹脊电针治疗，操作于对照组相同。每周除针刀结合夹脊电针治疗的1 d其余5 d采用夹脊电针治疗，治疗6 d休息1 d。

1.6 疗效观察

1.6.1 疗效评价方法

1.6.1.1 上肢lovett肌力评定

应用徒手肌力测试方法记录所有患者治疗前、治疗2周、疗后6个月的上肢lovett评分[9]。

1.6.1.2 视觉模拟评分(VAS)

分别于治疗前、治疗2周、疗后6个月采用视觉模拟评分法(VAS)对患者颈肩部及上肢疼痛进行评估[10-11]。VAS评分操作如下：在纸上画出一条10 cm长的直线，并且在每1 cm标注一个刻度。最左端记为0(没有疼痛)，直线最右端记为10(剧烈疼痛)，根据患者自身感受在VAS评分直线上选择对应分数。

1.6.2 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]进行评定，治愈:原有病症完全消失，症状缓解程度≥90%;显效:原有症状明显好转，症状缓解程度≥75%;好转:原有症状减轻，症状缓解程度≥30%;无效:症状、体征无变化或症状加重，症状缓解程度<30%。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后上肢lovett肌力评定比较

两组患者基线参数差异无统计学意义。治疗2周后两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；疗后6个月观察组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组上肢lovett肌力评定比较

2.2 两组患者治疗前、后VAS评分比较

两组患者疗前评分差异无统计学意义。治疗2周后评分观察组优于对照组(P<0.05)；疗后6个月两组间比较差异无学意义(P>0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组视觉模拟评分(VAS)比较

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者疗效对比 [例(%)]

3 讨论

本试验回顾33例选择保守治疗的近端肌萎缩型颈椎病(CSA)患者中，4例肌萎缩早期出现，余病例均为慢性起病且逐渐加重，肌萎缩多发生在一侧上肢近端肩胛带肌、三角肌萎缩，肩关节外展明显受限，两组大多数患者无明显感觉障碍及神经痛，患者疼痛表现为颈肩关部的不适，两组内各有1例患者伴有感觉障碍且症状较轻伴有神经痛，肌张力低，两组内各1例下肢Babinski征阳性，腱反射轻度活跃，余病例双下肢椎体束征阴性。本研究应用上肢lovett肌力评定、VAS评分评估CSA患者肌力及疼痛感觉的改善程度。本试验表明，针刀配合夹脊电针组与单纯夹脊电针组均能治疗本病，针刀配合夹脊电针治疗近端CSA在两周内可明显改善患者疼痛症状。在改善患者肌力方面疗后6个月疗效显著。(均P<0.05)。针刀配合夹脊电针组临床显效率为81.25%，优于单纯夹脊电针组35.30%，两组临床显效率对比，差异存在显著统计学意义(P<0.05)。研究结果表明针刀配合夹脊电针的方法治疗CSA临床疗效优于单纯应用夹脊电针。

对于肌萎缩型颈椎病的发病机制目前尚不清楚，目前比较公认的机制是颈椎的退行性变导致脊髓前动脉的终末支供血不足，进一步使得对应脊髓节段的AH细胞受损；另有学者认为根据肌肉萎缩的神经解剖定位，不难发现可能是由于脊髓前角或脊神经前根的病变，由于脊髓前角和脊神经前根对损伤的耐受力较小，可能轻微的压迫就使得前角细胞发生不可逆损伤，进而影响相应肌肉的萎缩[13]。本试验中患者病变位置侵袭C5-C6节段，故患者除了存在肌肉萎缩的现象外大多伴有颈部疼痛的症状，通过颈肌动力学分析不难看出其支配肌肉位于颈曲弧顶，稳定性较差，若此处肌肉发生损伤，可破坏颈部肌群的动力平衡诱发颈部疼痛不适[14]。另外笔者考虑人体肌肉是一个整体的系统，左侧上肢三角肌的萎缩是否会损伤颈部肌群，只不过程度较轻并没有产生萎缩，也可导致颈部疼痛。朱汉章教授认为形成颈椎病的根本原因不是骨质层生和椎间盘退行性改变，而是颈部肌群的动力平衡失调，合理的运用针刀可以调整颈部肌群的平衡[8]。

通过回顾性分析，我们发现应用针刀配合夹脊电针治疗近端CSA可以明显改善患者的肌肉力量且远期效果更明显，缓解疼痛方面两组均能改善患者疼痛症状，治疗组两周内即可明显改善疼痛症状。本试验回顾的33例均为保守治疗，平均病程观察组(4.28±1.39)、对照组(4.24±1.20)月，这与患者多选择中医保守治疗的就诊习惯有关，虽然大部分患者能够明显改善肌力和肌萎缩，但有小部分患者肌力仍未完全恢复。目前对CSA治疗方法的选择尚有争议，有学者认为CSA是一种具有自限性倾向的疾病，通过保守治疗可以取得良好疗效[15]。也有报道称手术治疗疗效好，虽然保守治疗与手术治疗仍存在争议，但早期诊断、治疗与预后呈正相关[16]，这一点是一致的，所以可以提示我们临床医生尽早确诊并应用合理的保守治疗或对于肌萎缩进展较快的患者给予手术治疗，一定是最为正确的选择，如果将手术治疗和电针、针刀等保守治疗结合起来，很可能是更加合理、可行的治疗方法。值得我们临床中进一步实践来印证。

中医角度来说，在椎体棘突之间的阳性反应点属于经筋病变范畴，《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利关节。”可知对于依附于骨骼的肌肉和软组织均属于经筋范畴，而颈部则是手足三阳经筋的交汇处，故常常发生病变进而破坏颈部肌肉的动态平衡。《灵枢·经筋》指出:“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收。”可能患者长期居住于东北寒冷之地而颈部往往容易暴露，进一步加重颈部经筋的损害。针刀的治疗可以松解痉挛软组织，解除对神经的压迫作用，使得患者的颈部经筋通畅，恢复肌群的动态平衡。另外针刀还具有针刺效应，可以激发人体神经、内分泌、免疫系统产生镇痛物质，对颈部疼痛有即时的镇痛效应。

患者左上肢无力及萎缩属于中医学痹症范畴，在针刺夹脊穴时，针尖应稍向内侧15°，以确保针尖的为主位于锥体横突之间的神经根附近，使得夹脊电场产生的电流强度更直接的作用于脊神经，这对于疾病的恢复是十分有益的[17]。《素问·缪刺论》指出：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始数脊椎夹脊，疾按之应手如痛，刺之旁三痏，立己。”说明针刺夹脊穴往往可治疗肩背疼痛。《灵枢·经脉》曰：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项,散头上,下当肩胛左右,别走太阳,入贯膂。”说明夹脊穴与一身阳气汇集之处的督脉联系密切,故针刺夹脊穴可振奋阳气有利于疾病的恢复[18]。根据内经提出的病在上者取之下，病在左者取之右，故选择针刺双侧的夹脊穴可能对疾病的恢复是有帮助的。

在肌肉萎缩的过程中，往往最早出现神经细胞的凋亡，进而出现肌束的震颤最终导致肌肉的萎缩。所以在两个夹脊穴之间通以电针密波，形成脊髓电场可促进损伤的脊髓前角细胞恢复，减轻受损组织的水肿，改善肌肉细胞的血供和营养支持条件[19]。另外也有学者认为针刺夹脊穴可反射性的调节大脑及脊髓响应的神经细胞功能，提高脊神经细胞对病变造成损伤的耐受性[20]。在波形的选取方面，由于损伤的神经干表面存在显著的电位差异，损伤近端的电位明显高于损伤远端，从而产生一种沿着神经表面进入损伤部位的电流，一般将其称为损伤电流。损伤电流的强弱和神经细胞的再生程度成正比。因此可以采用电针人为的加大损伤电流的强度，故选择电场强度较大的密波治疗。电针密波还可以降低神经的应激功能，抑制痛觉传导，使人体的疼痛阈值提高。针刺夹脊穴可使体内一些镇痛物质五羟色胺和吲哚乙酸的含量增加而达到镇痛作用[21]，并加快血流速度，扩张血管，改善肌肉的营养支持。

对于针刀治疗和夹脊电针治疗顺序的先后问题，笔者先选取针刀治疗，考虑针刀治疗后可能过度破坏颈部肌肉骨骼的整体协调性，可能需要较长时间重新协调。针刺夹脊穴通过脉冲电流可通过肌肉有节奏的跳动牵拉椎体，使关节的位置重新调整，缩小重新协调的时间，故更有利于疾病的恢复。

在本试验的治疗方面由于选择颈部的夹脊穴进行治疗，故限制针刀治疗只能在各个椎体的棘突之间进行，可能对于疗效有一定影响；依据治痿独取阳明思想往往应选取手阳明大肠经的穴位进行治疗，在临床中可以选取应用，但应考虑局部刺激周围神经加重萎缩的可能，故应谨慎应用。总体来说，通过针刀配合夹脊电针治疗近端肌萎缩型颈椎病疗效显著，值得临床推广。由于本病发病率较低，故入组例数有限，且纳入本试验的患者病程略长，可能导致结果偏移，在今后工作中要加强对CSA早期保守治疗的临床研究。