张达旻 朱正权 杜山别克·克孜 阿满 夏海成

[摘要] 目的 探討并总结B超技术在胶质瘤手术中使用方法及其应用价值。 方法 回顾性分析2014年1月—2019年3月新疆自治区肿瘤医院神经外科收治的140例胶质瘤患者的临床资料，71例行术中B超辅助肿瘤切除术（观察组），69例行常规肿瘤切除术（对照组）。比较两组的手术情况、肿瘤定位准确率、手术全切率，比较两组中高级别胶质瘤、低级别胶质瘤、功能区胶质瘤的手术切除率，比较功能区胶质瘤术后功能改善率。 结果 观察组的肿瘤定位准确率明显高于对照组（95.8% vs 84.1%）（χ2=5.340，P<0.05），观察组的手术时间少于对照组（t=5.520，P<0.01），手术全切除率明显高于对照组（80.3% vs 58.0%）（χ2=8.190，P<0.01）;高级别胶质瘤组、低级别胶质瘤组、功能区胶质瘤组手术全切率均高于对照组（χ2=4.090、4.880、5.110，P<0.05）。术后1周对功能区胶质瘤患者功能评价，功能区胶质瘤术后功能改善情况进行对比差异无统计学意义（χ2=1.800，P>0.05）。结论 术中B超技术应用于胶质瘤切除术中，标示肿瘤边界清晰，可显著缩短手术时间，获得良好的临床效果。

[关键词] 脑胶质瘤;B超技术;神经外科手术

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（a）-0191-05

[Abstract] Objective To explore and summarize the use and application value of B-ultrasound technique in glioma surgery. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 140 patients with glioma admitted to the Neurosurgery Department of Xinjiang Autonomous Region Cancer Hospital from January 2014 to March 2019， 71 patients underwent intraoperative B-assisted tumor resection （observation group）， 69 patients performed routine tumor resection （control group）. Compare the surgical conditions， tumor positioning accuracy， and total resection rate of the two groups， compare the surgical resection rates of the middle and high grade gliomas， low grade gliomas， and functional area gliomas， and compare the functional area gliomas after surgery Functional improvement rate. Results The accuracy of tumor localization in the observation group was significantly higher than that in the control group （95.8% vs 84.1%）（χ2=5.340，P<0.05）. The operation time in the observation group was shorter than that in the control group（t=5.520，P<0.01）. The total resection rate was significantly higher than that in the control group （80.3% vs 58.0%（χ2=8.190，P<0.01）; the total resection rate of the high-grade glioma group， low-grade glioma group， and functional area glioma group were all higher than the control group （χ2=4.090，4.88，5.110，P<0.05）. One week after the operation， the functional evaluation of functional glioma patients was performed， and there was no statistically significant difference in the improvement of functional glioma postoperative function（χ2=1.800，P>0.05）. Conclusion Intraoperative B-ultrasound technique is used in the resection of gliomas. The marked tumor boundaries are clear， which can significantly shorten the operation time and obtain good clinical results.

[Key words] Glioma; B-ultrasound technique; Neurosurgery

胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，治疗上以手术、放化疗结合的综合治疗为基础，而手术切除程度是最为关键的预后因素[1]，如何安全的最大范围的切除肿瘤是治疗的关键所在。基于胶质瘤沿神经束侵袭性生长的特点，其边界往往不规则或边界不清，现代影像学技术并不能精确定位肿瘤生长范围[2]，术中分辨瘤脑边界是手术的难点及关键。自1970年首次将超声应用于成人神经外科手术中[3]，超声因其便携性、实时操作性等优点广为神经外科医师所接受。自2014年1月—2019年3月选取该院胶质瘤手术患者140例，通过对术中B超实时定位手术与传统手术相比较，明确术中B超在胶质瘤手术过程中的优点与不足，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析新疆自治区肿瘤医院行胶质瘤手术患者163例，结合影像及病理资料，筛出低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、功能区胶质瘤共计140例，其中术中使用B超实时定位组为观察组，常规手术未行B超实时定位组为对照组，患者一般情况见表1。

1.2  纳入与排除标准

1.2.1  纳入标准  术前影像学及术后病理证实为胶质瘤WHO II-IV级患者;高级别胶质瘤为WHO III-IV级;低级别胶质瘤为WHO II级;功能区胶质瘤患者为：侵及语言区、运动-感觉区患者。

1.2.2  排除标准  二次手术患者;幕下胶质瘤患者;术后病理提示：WHO I级胶质瘤患者。

1.3  手術方法及围手术期处理

通过术前影像学评估，明确肿瘤部位、大小、深度，制定手术入路;常规开颅，骨瓣切除后，在硬膜上应用B超定位病变部位、大小、深度;剪开硬膜后，以肿瘤最近皮层点脑沟为切入点，切开皮层，探查并明确肿瘤性质;应用B超再次以切入点为中心明确肿瘤边界及深度，沿瘤脑边界游离肿瘤组织，完整切除病变;术毕，应用B超技术探查瘤腔，明确有无残留病变，并切除。若为功能区手术，注意功能区域边界，严格以瘤脑边界切除肿瘤，注意保护功能区脑皮层。应用B超过程中，可通过调整增益、深度、血流相、更换深浅探头，明确肿瘤实时边界、血供，以期完整切除病变。术后72 h内复查脑MRI，以明确肿瘤切除情况。

该组病例术中使用B超为意大利产esaote百胜医疗公司生产机型，深探头型号为CA541探头，浅探头型号为IOE323探头。

1.4  观察指标

术中肿瘤定位准确率;术后切除率。手术全切标准：术后72 h内复查脑MRI，高级别胶质瘤以术前T1增强序列增强信号部分切除完整为标准;低级别胶质瘤以术前Flair序列高信号部分切除完整为标准。

1.5  统计方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，两组比较采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

140例患者根据影像学、病理学检查结果提示：高级别胶质瘤80例（观察组：对照组=38：42），低级别胶质瘤60例（观察组：对照组=33：27），其中功能区病变40例（观察组：对照组=22：18）。观察组中，B超影像上均呈高回声影，低级别胶质瘤影像表现上较均匀，回声略弱（图1），高级别胶质瘤影像表现上欠均匀，回声略强（图2），经调整增益、更换深浅探头，可以较好的显示肿瘤边界。术中B超浅探头可以明确肿瘤大小、边界，深探头可以辨别肿瘤与周围脑组织结构关系，对于术毕残腔可以通过吸引器探头标示肿瘤残留或血块等结构（图2）。其中3例病变，因病变较小、或呈条状分布于近脑皮层、或贴近大脑镰等结构，B超显像较差。

尽管如此，观察组的肿瘤定位准确率明显高于对照组（95.8% vs 84.1%）（χ2=5.340，P<0.05），见表1，而观察组的手术时间少于对照组（t=5.520，P<0.01），见表1，手术全切除率明显高于对照组（80.3% vs 58.0%）（χ2=8.190，P<0.01），见表1;分组观察，高级别胶质瘤组、低级别胶质瘤组、功能区胶质瘤组手术全切率均高于对照组（χ2=4.090、4.880、5.110，P<0.05），见表1。所有患者根据预后高危因素，建议行进一步放化疗等综合治疗。术后1周对功能区胶质瘤患者功能评价，观察组全切14例中，12例症状存在加重情况;对照组5例全切，均有症状加重现象，另有一例行部分切除，出现肢体肌力下降。功能区胶质瘤术后功能改善情况进行对比差异无统计学意义（χ2=1.800，P>0.05），见表2。

3  讨论

自2016年WHO中枢神经系统肿瘤分子病理学诊断标准的提出，胶质瘤作为一种代谢紊乱性疾病的观点，越来越被认同。广泛的临床药物试验的开展，精准治疗越来越成为胶质瘤治疗的重要组成部分。然而，手术切除程度依然是胶质瘤治疗预后的重要因素，自2017年NCCN指南将中枢神经肿瘤手术要求由“安全范围内最大范围的切除肿瘤”提高到“安全范围内完全切除肿瘤”[4]。更有研究表明，非功能区扩大切除胶质瘤可获得更好的预后[5]。

低级别胶质瘤生长缓慢，影像学上往往边界规整，给以手术全切创造条件，而手术过程中，在显微镜下往往难以区分瘤脑边界，是手术的难点[6];高级别胶质瘤生长迅速，影像学上边界不规则，手术过程中，可以凭借颜色、质地切分肿瘤边界，但往往因肿瘤巨大，瘤腔广泛，对残留肿瘤、水肿带等区分困难，导致手术全切失败。传统神经外科手术单纯依靠术前患者CT、MRI等影像学资料，设计手术入路，切除肿瘤，易于造成全切胶质瘤失败或过度切除脑皮层、神经束，造成不可恢复的神经功能障碍，而对功能区胶质瘤来说更是如此。

由于肿瘤实质及脑组织水肿与脑组织的异质性，在B超显像上病变组织与脑实质易于区分开来。胶质瘤术中B超的使用体现在以下两点：定位与术中实时监测[7]。肿瘤定位的方法：在传统手术基础上，去除颅骨以后，在硬膜外使用B超可以在不同的横截面上观察正常脑组织的结构特点、病变大小与范围，从而与术前影像进行良好的对比，明确肿瘤的定位、切除范围及确保重要临界结构的保护;打开硬膜后，应用术中B超，可以更为精确的标示手术切除边界的脑沟、脑回，避免过度损伤正常脑组织。该组病例通过术中B超的使用，肿瘤定位准确率达95.8%，使手术过程中缩短了术中发现肿瘤时间，进而缩短了手术时间。而对于病变过小、过深、临近脑皮层或血管结构时，B超辨别能力有限，该组病例3例未能在B超下良好显现。

术中实时监测上面，在低级别胶质瘤手术组，可以通过术中实时定位肿瘤边界，明确肿瘤切除范围，通过将吸引器置入术野，在B超定位下，明确手术区域及周围组织结构关系，更为精准的切除肿瘤，尤其应用于功能区病变，可以得到满意了效果。对于高级别胶质瘤，在显微镜可凭借肿瘤质地、颜色做到大部分切除术，在鉴别瘤壁残留肿瘤与周围水肿上，可以凭借同样的方法，在瘤腔缓慢注满生理盐水，在B超引导下分辨病变性质，残留肿瘤组织多呈高回声影，若病变全切，术野呈平滑线样回声影。由于胶质瘤的侵袭性生长特性，往往在术野残壁上送快速活检提示存在肿瘤组织[8]，因此，对于残腔B超影像上不易区分肿瘤与否时，在保证神经功能安全基础上，可行进一步切除，以达到手术全切的目的。梁思泉等[8]通过对80例胶质瘤患者术中B超引导及术后MRI影像对比，发现肿瘤准切率高达96.2%，肿瘤全切率为87.5%。因此，术中B超的使用可以明显提高胶质瘤切除情况，该组病例取得了相似的结果，使用B超组病例肿瘤全切率均明显高于未使用B超组（80.3% vs 58.0%）（P<0.01），分组观察，对于高级别、低级别、功能区胶质瘤术中B超的使用具有同样的意义。

在手术过程中，获得高清晰度的B超影像是术中B超实时监测的关键。空气和距离往往引起成像不佳，尽量减少探头与肿瘤间的空气及选择合适的探头可以保障术中B超监测下精细操作。无菌套内耦合剂尽量饱满、无菌套外与脑组织接觸过程中持续缓慢滴注生理盐水，可以减少操作过程中气泡的产生;深部探头可以扫及脑组织全貌，通过与术前影像的比对，进而判断肿瘤与周围脑组织的结构关系并指导肿瘤的切除方向;浅部探头对于浅表、体积较小的病变更易与正常脑组织区分，进而明确肿瘤皮层边界，减少对正常脑组织的损伤。通过增益的调节、周围血管的显示可以进一步提高影像的清晰度，掌握肿瘤与周围血管结构的关系。对术者的要求，耐心、细致地分辨B超断层图像，才能把握术中B超的使用;术野需要注意止血，减少血块的形成、明胶海绵的使用，可以更易于辨别肿瘤是否残余。随着术中B超的熟练使用，由于B超造影可以准确判断肿瘤的坏死区和活跃区[9]，术中B超造影技术可以提供更清晰的影像，尤其对于高级别胶质瘤水肿与残留问题，但是尚需要B超专业医师及护士的配合，同时延长了手术时间，可能增加颅内感染等并发症的机会。

当然术中B超也有一定的局限性，术中B超不能分辨功能区的边界，相较于术中CT、MRI，B超图像的分辨率较差，同时，为方便B超探头的使用，手术需要更大的骨窗;而术中神经电生理技术可以明确提供功能区边界，神经导航系统更为清晰地标示肿瘤的范围，联合术中B超使更为精准的手术操作创造可能，进而更好的保护神经功能[10]。该组病例 功能区胶质瘤患者虽有较高的全切率，而未能取得良好的神经功能保护效果，与神经功能监测不足相关。但是，因术后B超的便携性、经济性、实时操作性，术中B超的开展应有更广的空间，有研究表明，术中B超辅助切除胶质瘤确实能提高患者的术后生存期[11]。

综上所述，术中B超对胶质瘤边界显示清晰，通过动态观察胶质瘤手术切除情况，可以明显的提高肿瘤的全切率，缩短了手术时间，获得良好的临床效果。若能进一步结合术中神经电生理监测等技术，更能保障功能区胶质瘤的安全切除。另外，合理规范化使用术中B超及B超造影技术，可以增强B超影像区分病变的能力，使肿瘤的切除情况获得更高的水平。

[参考文献]

[1]  Khan MB，Chakraborty S，Boockvar J A. Gross total resection of glioblastoma improves overall survival and progression-free survival compared to subtotal resection or biopsy alone[J].Neurosurgery，2016，79（6）：12-13.

[2]  Belykh E，Martirosyan NL，Yagmurlu K，et al. Intraoperative fluorescence imaging for personalized brain tumor resection： current state and future directions[J].ront Surg，2016，3：55.

[3]  Stienen MN，Serra C，Stieglitz LH，et al. Universit？tsSpital Zürich：80 years of neurosurgical patient care in Switzerland[J]. ActaNeurochir （ Wien ），2018，160 （1）：3-22.

[4]  National Comprehensive Cancer Network. Central Nervous System Cancers （Version1.2017）.https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cns.pdf.Accessed August 18， 2017.

[5]  Tae HoonRoh，Seok-Gu Kang，JuHyung Moon，et al. Survival benefit of lobectomy over gross-total resection without lobectomy in cases of glioblastoma in the noneloquent area：a retrospective study[J]. J Neurosurg，2019 Mar 1： 1-7.

[6]  王尧，钱宝，姜壮，等. B超实时引导在低级别胶质瘤切除术中的应用. 中华神经外科杂志[J]，2018，34（4）：402-405.

[7]  董家军，彭逸龙，钟明谷，等. 术中实时B超在脑胶质瘤切除中的应用[J]. 广东医学，2015，36（2）：244-246.

[8]  梁思泉，亢建民.术中B超在精准切除胶质瘤中的价值[J]. 中华医学杂志，2013，93（33）：2671-2673.

[9]  Wiesinger I，Wiggermann P，Zausig N，et al. Percutaneous treatment of malignant liver lesions：evaluation of success using contrast-enhanced ultrasound （CEUS） and perfusion software[J]. Ultraschall Med，2018，39（4）：440-447.

[10]  邬冬芳，何文，林松，等.超声融合导航技术在脑肿瘤切除术中的初步应用[J].中华超声影像学杂志，2018，27（12）：1036-1041.

[11]  Hervey-jumper SL，Berger MS. Maximizing safe resection of low- and high-grade glioma [J].Neurooncol，2016，130（2）：269-282.

（收稿日期：2020-04-08）