郭世伟，汪 洋，刘 洋，魏显招，宋 超，时宵寒，高绥之，李 勃，赵志青

(1.海军军医大学第一附属医院外科教研室,上海 200433;2.海军军医大学第一附属医院胰腺肝胆外科,上海 200433)

临床实践操作技能教学是培养优秀临床医学毕业生最重要的关键环节之一。然而，与基础课大班理论授课不同，其更加强调如何把理论转化为临床实践，更加注重实践操作的过程和结果。因此，其教学不能完全依赖于课堂和书本，需要通过引入适当的临床问题，提高学生的学习兴趣。既往经典的以问题为导向的教学方法(problem-based learning，PBL)，是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标[1-2]。1969 年由美国的神经病学教授 Barrows首创，已成为国际上较流行的一种教学方法，其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，进而期望调动学生的主动性和积极性[3-4]。

然而，由于缺乏竞争，单纯的PBL教学法并不能全面激发学生的主动性和积极性[5]。如能在PBL的基础上引入团队协作的概念，更加注重团队协作精神，注重在团队竞争情况下激发个人创造性和灵活性，也就是“竞争性”团队为基础的教学模式(TBL)能进一步提高临床实践操作技能的教学水平[6-7]。因此，在海军军医大学第一附属医院(长海医院)外科教研室的倡导下，在五年制动物外科学教学中，选取部分章节，采用“竞争性”TBL方法进行教学方法改进的尝试，研究相比于传统模式对学生学习兴趣、动手能力、分析问题能力和考试成绩的影响，并评价学生对课程的满意度，从而为推动医学教学改革进行探索。

1 人员与分组

把由本院外科教研室带教的2016级五年制临床本科学员按照学号分为A组和B组。其中A组64人、B组63人，两组学员之前的课程平均成绩无统计学差异，男女配比无统计学差异。A组和B组的理论教学由同一教员以大课讲解形式集中完成。实践操作课A组采用传统方式，B组采用“竞争性”TBL教学方式。两组所用教材相同、带教老师相同、总课时相同、考试题目和方式相同。

2 教学方法设计

2.1 A组为传统教学方法组在完成大班理论授课后，实践操作课由同一教员利用1个学时具体分解示范讲解课堂内容，2个学时指导学员完成操作，1个学时对学员完成情况打分评估，并布置课后作业。

2.2 B组为“竞争性”TBL教学方法组在完成大班理论授课后，以6人为1个TEAM，把学生分为竞争性小组，明确组间奖惩规则，实践操作课由同一教员利用1个学时具体分解示范讲解课堂内容。不同于A组，B组的2个学时练习时间，由竞争组自行组织完成，有问题可寻求老师帮助。最后1学时，采用组间交流，相互讨论，相互打分，最后由带教老师和每组代表共同点评完成，并布置下次课程内容。

3 评价方法

3.1 课堂评价“竞争性”TBL教学方法组：①基本概念评测。每次基本操作前，组间相互出题考核基本知识点掌握情况，题目包括：带教老师确定的15题和竞争组学员出的5题(占20%)。②基本操作考核。每次最后一课时，每个小组给其余小组介绍自己小组的操作内容并演示，其余各组根据完成情况和熟悉度进行打分，扣分项必须指出扣分理由(占50%)。③竞争考核阶段。每次课时最后10分钟，由带教老师开放式命题，竞争组择优完成加分(占30%)。传统组以上评分均由带教老师完成，分数计入平时成绩。

3.2 课程考试课程考试理论考核采用闭卷考试，从题库中抽取并经过命题质量及均衡性分析(占70%)。操作考核，由教研室抽取临床科室人员统一完成(占70%)。

3.3 课程评价所有参加本学期课程的学员进行问卷调查，对教员及课程进行打分。

4 结果分析

4.1 平时考核成绩课程全部结束后，对AB两组所有10次课的平时成绩进行汇总，对比发现其中5次课两组成绩接近，而另外5次课B组成绩明显低于A组。分别为“静脉切开”“清创术”“腹壁切开术”“盲肠切除”和“肠吻合”。而成绩接近的5门课分别为“打结、器械”“缝合术一”“缝合术二”“无菌术”和“术前准备”(图1)。

图1 不同教学方法对学员单项成绩的影响

4.2 课程考核成绩课程全部结束后，对AB两组进行统一理论和操作考核，分别对比两组理论考核、操作考核成绩和总成绩。结果发现理论考核成绩、操作考试成绩和总成绩，B组均高于A组，尤其是操作考核成绩(图2)。

图2 不同教学方法对学员总体成绩的影响

4.3 课程评价

4.3.1 所有学生对教学做出评价 课程全部结束后，由所有学员对其带教老师进行打分，打分具体内容如下，分为优、良、中、差四个等级，统计后发现，两组并没有明显差异，但B组优良的比例更多(表1)。

表1 学员对带教老师的评价(分)

4.3.2 竞争性TBL组对TBL课程评价 不记名发放问卷调查62张，收回60张，统计学生对课程的评价如表2所示。

表2 学员对课程的评价[n(%)]

5 讨 论

理论和实践是医学生培养最重要的两部分内容。与基础理论学习不同，直接接触活体模型的临床操作实践课有其独特的特点，在遵守总体原则的情况下，不同能力的学生可能采取不同的方式解决问题，课程更加注重实践操作的过程和结果。因此，临床操作课的教学，应该以激发学生自身兴趣，鼓励学生创造性地完成操作内容为根本，不应该强化一成不变的统一格式，需要创新的教学模式[8-9]。PBL是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育方式，其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，进而调动学生的主动性和积极性。然而，由于缺乏竞争环境，单纯的PBL教学法并不能全面激发学生的主动性和积极性。在PBL的基础上引入团队协作的概念，更加注重团队协作精神，注重在团队竞争情况下激发个人创造性和灵活性，也就是“竞争性”团队为基础的教学模式(TBL)能进一步提高临床实践操作技能的教学水平[10]。

本研究结果显示，在竞争性的课堂学员互评引入后，竞争组的课堂得分明显小于传统组。尤其是在“静脉切开”“清创术”“腹壁切开术”“盲肠切除”和“肠吻合”这五节以实际操作为主的课程中两组显示出明显统计学差异。这说明，引入竞争性机制后，学生之间的打分更加严格，对对方组的要求和评估细节更加挑剔。而在“打结、器械”“缝合术一”“缝合术二”“无菌术”和“术前准备”这四节相对操作简单，理论内容要求更多的课程中，两组间成绩并未见明显差别。这也说明，学生对理论水平的掌握度趋于一致，但到具体操作实践过程中，由于理解能力、悟性和动手能力的区别，造成操作的不一致。在学员相互评价的过程中就会产生很多分歧，对这些分歧的思考，相互辩驳和纠正能提高学员对操作本身的认识，促进其对操作原则的理解，有利于对操作的掌握。

对课程考核的成绩分析也证明竞争性TBL模式可以同时促进学生理论和操作的掌握，提高总成绩[11]。当课程结业考试采用统一客观指标评价时，发现竞争性TBL组学员临床操作考核的成绩显著高于传统组，而且在竞争组中低分成绩很少。这说明在TEAM竞争中，充分发挥团队的优势，保证团队所有人的水平共同提高[12]。同时，竞争性TBL模式组理论课的成绩也高于传统组，这可能与在团队相互打分思辨过程中对理论加深掌握和课外激发的主观兴趣和能动性有关。

在学员对老师和课程评价中可以看到，学员对老师的总体满意度都比较高，且两组间不存在差别，这说明老师无论在哪种教学过程中都投入足够的时间和精力。从优秀的数量来讲，竞争性TBL模式组更高，但没有统计学差异。进而在竞争性TBL模式组学员评价课的量表中，可以看到，学员对课程设置的目的，包括“有助于激发学习兴趣”“有助于课内内容掌握”“有助于课外自学拓展”“有助于动手能力提高”“有助于培养团队协作”和”有助于分析解决能力培养”，都给予肯定的回答，说明学员对这样的课程设计也是认可的，可以进一步推广。

6 结 论

在类似动物外科学这样以操作为主的课程中，竞争性TBL教学法可以有效激发学生兴趣，培养分析和解决问题能力和团队协作精神，有助于教学质量提高，值得进一步推广。