祁娇，许珊珊，其其格，石东英，王爱雪，赵建荣

（内蒙古医科大学附属医院 肾内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）是慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）首选治疗方案，属于终身替代疗法，可有效改善患者临床症状、延长生存周期[1]。临床实践研究表明[2]，矿物质及骨代谢紊乱是CKD 常见并发症之一，可导致转移性钙化、心血管事件发生风险增加，给患者生命安全造成严重威胁，因此，寻找早期诊断和评估该病预后的血清学标志物对降低CAPD 患者心血管事件发生风险、改善预后有重要意义。研究表明[3-4]，可溶性抗衰老蛋白Klotho，成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor 23,FGF23）在血管钙化及血磷代谢过程中发挥重要作用，25 羟维生素D [25-（OH）D）]是慢性肾衰竭患者心脑血管发病危险因素。另有研究证实[5]，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）与透析患者腹主动脉钙化关系密切，是评估血管钙化、骨质疏松的可靠指标。上述研究均表明Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 参与血管钙化，但关于它们与CAPD 患者心脏瓣膜钙化相关性研究尚少。鉴于此，本研究对CAPD 患者的临床资料进行分析，了解血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平与心脏瓣膜钙化的关系，并评估其对心脏瓣膜钙化的诊断效能价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2018年1月-2019年1月内蒙古医科大学附属医院收治的CAPD 患者132 例作为研究对象，均应用低钙（浓度1.24 nmol/L）、葡萄糖浓度为1.5%或2.5%的腹膜透析液，进行规范的CAPD 治疗。其中，男性67 例，女性65 例；年龄41～72 岁，平均（59.90±7.42）岁；透析龄3～35 个月，平均（22.55±4.70）个月；原发病：慢性肾小球肾炎58 例、糖尿病肾病42 例、高血压肾硬化20 例，其他12 例。纳入标准：①接受CAPD 治疗超过3 个月，且病情稳定者；②CAPD 治疗期间尿素清除指数（urea clearance index,Kt/V）≥1.7；③临床资料完整者。排除标准：①近1 个月内应用激素类药物或免疫抑制剂治疗者；②合并活动炎症性疾病、自身免疫性疾病、内分泌紊乱等全身系统性疾病者；③罹患恶性肿瘤者；④甲状旁腺切除者或精神疾病患者。另选取同期医院体检中心健康体检者，排除各项指标异常者，纳入40 例健康受试者。其中，男性22 例，女性18 例；年龄41～68 岁，平均（58.60±7.31）岁。CAPD 患者与健康受试者性别构成比、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批，受试者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 检测空腹抽取上臂静脉血，离心获得血清，采用酶联免疫吸附法检测Klotho、FGF23、25-（OH）D，血清Klotho、FGF23 试剂盒购自美国Millipore 公司，25-（OH）D 试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书步骤操作。血清ALP 采用CX5PROL 型全自动生化分析仪及其配套试剂盒购自美国Beckman Coulter 公司。

1.2.2 心脏超声评估心脏瓣膜钙化采用Vivid7 BT08 型全数字彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司，探头频率8～10 MHz）评估CAPD 患者心脏瓣膜钙化情况，包括主动脉瓣、二尖瓣及瓣环。以心脏瓣膜出现1 个及以上直径≥1 mm 的强回声区为心脏瓣膜钙化标准，根据评估结果将患者分别纳入钙化组和非钙化组。

1.2.3 临床资料收集收集并统计可能导致心脏瓣膜钙化的相关因素，包括性别、年龄、透析龄、原发病类型、空腹血糖、脉压差（收缩压-舒张压）；评估肾功能指标：残余肾功能（RRF）、Kt/V；采用CX5PROL 型全自动生化分析仪及其配套试剂（美国Beckman Coulter 公司）检测患者血红蛋白、白蛋白、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血钙、血磷、超敏C 反应蛋白（hs-CRP），计算校正钙[总血钙+0.02×（40-白蛋白）]浓度，免疫测定法检测全段甲状旁腺素（iPTH）。

1.3 观察指标

①CAPD 患者与健康受试者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平；②钙化组与非钙化组血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平及其他可能影响心脏瓣膜钙化相关因素水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；心脏瓣膜钙化的因素分析应用Logistic 回归；应用Med Calc 9.3.0 绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAPD 患者与健康受试者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比较

CAPD 患者与健康受试者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D 水平均低于健康受试者，血清FGF23、ALP 水平均高于健康受试者。见表1。

2.2 钙化组与非钙化组血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平及其他可能影响心脏瓣膜钙化相关因素比较

钙化组与非钙化组血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平、RRF 及血磷水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。钙化组血清Klotho、25-（OH）D水平、RRF 均低于非钙化组，FGF23、ALP、血磷水平均高于非钙化组；而两组男性患者构成比、原发病类型、年龄、透析龄、空腹血糖、脉压、Kt/V、血红蛋白、白蛋白、TC、TG、LDL、HDL、校正钙、iPTH、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 心脏瓣膜钙化的危险因素Logistic 回归分析

利用Logistic 回归对标准曲线进行拟合，决定系数R2＞0.961，拟合效果优，分析方法可靠；经分析，RRF、血磷、血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D均是导致心脏瓣膜钙化的危险因素（=2.085、3.180、4.845、7.652、2.596 及2.440，均P＜0.05）。见表3。

表1 CAPD 患者与健康受试者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比较 （±s）

表1 CAPD 患者与健康受试者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比较 （±s）

组别 n Klotho/（ng/L） FGF23/（ng/L） ALP/（u/L） 25-（OH）D/（nmol/L）健康受试者 40 751.50±92.84 33.19±5.36 47.60±6.89 63.18±10.54 CAPD 患者 132 407.58±59.11 227.61±10.20 79.82±9.64 11.76±2.30 t 值 27.884 29.158 19.654 52.398 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 钙化组与非钙化组可能影响心脏瓣膜钙化相关因素比较

2.4 血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D水平对心脏瓣膜钙化的诊断价值分析

血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 诊断心脏瓣膜钙化的最佳截断点分别为401.10ng/L、231.91ng/L、76.50u/L 及11.36nmol/L，敏感性分别为88.68%、90.57%、71.70%及67.92%，特异性分别为88.61%、92.41%、77.22%及70.89%，AUC 分别为0.903、0.927、0.714 及0.698。见表4和图1。

表3 心脏瓣膜钙化的危险因素Logistic 回归分析参数

表4 血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平对心脏瓣膜钙化诊断价值分析

图1 Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 诊断心脏瓣膜钙化ROC 曲线

3 讨论

CAPD 是终末期肾脏病患者维持生命的重要手段，患者需长期接受治疗，而CAPD 治疗期间心血管疾病是导致患者死亡的首要原因。研究发现[6-7]，引起心血管疾病的危险因素很多，除高龄、吸烟、高血压等传统危险因素外，还包括肾功能不全所致炎症、氧化应激、矿物质及骨代谢紊乱等。研究发现[8-9]，CKD患者肾小球滤过率异常降低，滤出磷减少，导致血磷水平升高，过饱和磷离子与钙离子结合形成结晶盐可沉积于血管及心脏瓣膜，引起血管钙化，尤其是心脏瓣膜钙化最为常见，最终导致动脉粥样硬化、瓣膜损伤及心律失常等心血管疾病发生风险增加。目前，临床对心脏瓣膜钙化的评估主要采用心脏超声检查[10]，但仍缺乏评估和预测CAPD 患者心脏瓣膜钙化的可靠血清学指标。

Klotho 蛋白主要分布于肾脏、甲状旁腺等细胞上，属于骨-肾内分泌轴中最终调节蛋白；FGF23 主要由骨细胞分泌，属于成纤维细胞生长因子，Klotho、FGF23 均属于钙磷代谢蛋白，在矿物质-骨代谢紊乱相关疾病进展中发挥重要调控作用[11]。FGF23 主要通过调节钠磷协同转运蛋白的胞吞作用，促进近端肾小管尿磷排泄；Klotho 是FGF23 信号通路关键调控因子，可直接调控肾小管钙离子通道及磷转运体，参与钙磷转运和吸收过程[12]。此外，有研究发现[13]，FGF23 还可通过抑制1-α 羟化酶、促进24-羟基酶的合成，降低维生素D 含量。陈金艳等[14]研究显示，CKD Ⅱ期患者血清FGF23 水平处于异常高水平状态，而随着CKD 疾病进展，高水平FGF23 不利于尿磷排出，引起高磷血症及维生素D 缺乏症。本研究中CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D 水平均低于健康受试者，FGF23 水平高于健康受试者，说明CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D 水平降低，FGF23、ALP 水平升高，进一步提示CAPD 患者存在矿物质-骨代谢紊乱。血清ALP 主要由肝脏细胞及成骨细胞分泌，ALP 代谢产物为磷酸，可促进局部血管矿化。另有研究发现[15]，终末期肾病患者血清ALP 水平异常升高，与本研究结果相似。

Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 在钙磷代谢中关系密切，相互影响，随着各指标血清水平出现异常，可对靶器官造成不同程度损害。有研究发现[16]，FGF23 与动脉粥样硬化、左心室肥厚关系密切，Klotho、25-（OH）D 作为FGF23 信号通路中重要因子，在疾病进展中同样起重要作用。本研究发现，CAPD 合并心脏瓣膜钙化患者血清Klotho、25-（OH）D 水平均低于非钙化患者，FGF23 水平高于非钙化患者，且Logistic 回归分析显示这些指标均是导致心脏瓣膜钙化的危险因素，提示Klotho、FGF23、25-（OH）D 与CAPD 发生心脏瓣膜钙关系密切，参与心脏瓣膜钙化过程。另有研究发现[17-18]，血清高水平ALP 与终末期肾脏病患者全因死亡、心血管事件发生率密切相关，且血清ALP 水平越高，可能导致肾功能进一步恶化，提示高水平血清ALP 参与心血管损害过程，导致预后不良风险增加。本研究发现，CAPD 合并心脏瓣膜钙化患者血清ALP 水平均高于非钙化者，且Logistic回归分析显示血清ALP 是导致心脏瓣膜钙化的危险因素，进一步证实高水平血清ALP 与心脏瓣膜钙化关系密切。此外，本研究ROC 曲线结果显示，血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 诊断心脏瓣膜钙化均具有较高的敏感性和特异性。上述血清指标检测与影像学检查相比具有更好的患者依从性，且具有较高的诊断效能，临床中可考虑将其作为CAPD 患者心脏瓣膜钙化诊断指标。

综上所述，CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D水平降低，FGF23、ALP 水平升高，且均与CAPD 心脏瓣膜钙化关系密切，对CAPD 患者心脏瓣膜钙化有较高的诊断效能。因此，在CAPD 治疗期间，应密切关注血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平变化，评估心脏瓣膜钙化情况，以早期实施有效干预手段预防心脏瓣膜钙化，改善患者预后。