●邹佳华 龚丽萍 黄 港 胡初向

银屑病（psoriasis）是一种以鳞屑性红色斑块、皮疹可累及全身各处为特点的反复发作的慢性炎症性皮肤病[1]。临床四种类型中以寻常型银屑病发病最广，发病率高达85.1%[2]。近年来，随着生活、工作节奏加快以及不健康的饮食方式和环境污染增多，其发病率逐年上升，严重影响着患者的生活质量。研究表明我国尚有0.47%的人群受到该病的困扰[3]。目前西医尚无副作用少且成本低的药物和根治方案。而祖国医学的外治法种类丰富多样，中药熏蒸疗法作为中医传统特色外治法中的主要组成部分，在治疗本病上有其独特优势，治疗效果较佳、不良反应少且成本低廉[4]。目前，在外照窄谱中波紫外线的基础上辅助中药熏蒸治疗寻常型银屑病的临床研究逐年增多且疗效较佳，但尚缺乏系统性的评价。为了更加全面地分析其疗效与安全性，笔者对中药熏蒸法联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验进行Meta分析，以求为临床治疗提供有力的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索全面检索国内外数据库：CNKI database、Cochrane Library、PubMed、Embase、WanFang database、VIP、CBM。输入中文主题词或关键词为“银屑病”或含“寻常型银屑病”并且“中药熏蒸”或含“中药汽疗”；英文主题词为Herbal Fumigation、Psoriasis。检索时间范围为自建库至2020 年1 月。必要时通过手工检索。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 临床随机对照试验（RCT），不限于中英文。

1.2.2 研究对象 临床确诊为寻常型银屑病的患者（符合判定标准[5]），患者的基本信息与特征不限。

1.2.3 干预方式 治疗组仅为中药熏蒸联合窄谱中波紫外线治疗；对照组仅为外照窄谱中波紫外线治疗。

1.2.4 结局指标 有效率、痊愈率、不良反应情况、PSAI评分。

1.3 文献排除标准（1）医学综述、名医经验总结、经典病案报道、动物实验研究等；（2）重复发表的文献；（3）研究对象为红皮病型、关节型、脓疱型等类型的银屑病患者；（4）报告不完整的会议论文。

1.4 文献筛选与资料提取对检索的文献进行筛选的步骤为：①首先利用软件查重；②剩余文献通过阅读文题及摘要排除；③下载并通读全文复筛；④最终选择纳入文献。全过程均由两名研究者严格按照上述检索方法背对背独立完成，并对最终纳入的文献提取其相关基本信息，遇到问题分歧则邀请第三人决定。

1.5 纳入文献质量评价利用国外软件Cochrane Handbook5.2.0 评价手册中“质量评价”工具对纳入的文献进行评价。“Low risk”“High risk”“Unclear risk”分别代表低风险、高分险、不确定偏倚风险。

1.6 文献统计分析利用国外软件Cochrane Handbook5.2.0 软件进行Meta 分析。首先，判断资料是属于二分类变量还是属于连续性变量，若属二分类变量则效应指标选择OR与其相应的95%CI，若属连续性变量则选用WMD及其95%CI。对各个研究进行异质性检验，若P＞0.1且I2＜50%，认为无异质性，选用固定效应模型合并分析；反之则采用随机效应模型，必要时可进行亚组分析或敏感性分析以寻找异质性产生来源。若两数值相互矛盾时，判定标准则以I2值为主。制作漏斗图以分析文献发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果在国内外数据库中检索到相关文献415篇（CNKI 105篇，WanFang 144篇，VIP 83篇，CBM 81篇，国外数据库2篇），利用软件查重排除217篇、阅读文题及摘要排除150 篇（非RCT 研究的文献26 篇，治疗组非中药熏蒸联合紫外线治疗的文献90篇，研究对象为其它类型银屑病患者的文献20篇，其它文献14 篇）、下载通读全文排除34 篇（治疗组非中药熏蒸联合紫外线治疗的文献17 篇，对照组含中药熏蒸的文献6篇，无对照组的文献3篇，资料无法提取的文献7篇，其它文献1篇），两者商讨最终纳入14篇RCTs[6-19]，共计1334例患者。

2.2 纳入研究的基本特征最终纳入的14 篇临床随机对照试验，治疗组和对照组的病例数分别为668例和666例，共1334例患者。患者年龄段在10～72岁间，但有一篇文献[7]未提及。一篇文献[10]未提及干预时间。具体基本情况见表1。

表1 纳入文献研究的基本情况

2.3 纳入文献方法学质量评价对纳入的14 篇文献具体质量评价情况如下：①随机分配:仅有1 项研究[14]运用了数字随机；9 项研究[6-8，10-12，14-16]只提及随机而未具体说明；②分配隐藏、盲法：仅1 项研究[12]运用了双盲法；③结局资料：除2 个研究[10-11]外，其余12 篇文献的结局资料均较为完整；④选择性报告；所有研究均不清楚。详见图1和图2。

图1 风险偏倚情况

图2 纳入文献方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率分析 纳入研究的14 篇文献[6-19]均有报道临床总有效率的具体情况，治疗组668 例，对照组666 例。检验结果为（P=0.89，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，结果表明治疗组在有效率方面高于对照组，比较差异有统计学意义[OR=4.17，95%CI(3.05，5.70)，P＜0.00001]。详见图3。

2.4.2 痊愈率分析 纳入研究的14 篇文献[6-19]均对临床痊愈率进行了比较。对14篇文献研究结果间进行异质性检验（P=0.03＜0.1，I2=46%），其判定标准以I2值为主，选用固定效应模型合并效应量分析。结果表明治疗组的痊愈率高于对照组，两组比较差异有统计学意义[OR=3.26，95%CI(2.29，4.63)，P＜0.00001]。详见图4。

2.4.3 PASI评分分析 纳入研究的14篇文献仅有4项研究[10，12，14-15]报道了PASI 评分情况。检验结果为（P＜0.0001，I2=88%），采用随机效应模型分析，结果为[MD=-2.25，95%CI(-3.69，-0.82)，P=0.002]，因此可知治疗组在改善PASI评分值方面优于对照组。此外推断其异质性较大的原因可能与纳入的文献较少、样本例数少有关。详见图5。

2.4.4 不良反应分析 除2项研究[10-11]外，其余的12项研究在治疗过程中均报道出现不良反应情况，均为轻微的不良反应。两组出现的不良反应大多为皮肤灼热瘙痒、皮肤红斑等，其发生的原因可能与紫外线照射的强度有关。Meta 分析结果表明治疗组在降低皮肤瘙痒灼热及红斑等不良反应上优于对照组，比较差异有统计学意义（Z=2.10，P=0.04＜0.05）。详见图6。

2.4.5 发表偏倚分析 根据两组临床有效率绘制漏斗图，结果显示纳入的研究大部分集中在漏斗图的中部偏上，仅有3 个研究分布在漏斗图的中部偏下，左右分布较为不对称，提示可能存在发表偏倚。详见图7。

图3 两组总有效率比较的Meta分析

图4 两组痊愈率比较的Meta分析

图5 两组PASI评分比较的Meta分析

3 讨论

寻常型银屑病是一种病情易反复、不易治愈且病程长的慢性免疫介导性的系统性疾病，以红斑增厚、免疫反应和血管增生或损伤为特点，其发病原因多与遗传、感染、免疫、代谢障碍、环境因素及生活嗜好等因素密切相关，可能合并系统性疾病[20-21]。银屑病的发病机制主要以T 淋巴细胞活化为重要环节，T 淋巴细胞分化的多类细胞因子致使表皮细胞的过度增殖[22]。目前西医短期治疗效果较佳，远期疗效存在高复发率等问题。

银屑病归属于中医学“牛皮癣”“白疕”范畴，其病因病机复杂，多与“血”有不可分割的关系，其病理过程为血热、血燥、血瘀，相互演变转化[23]。历代医家多认为该病由阴血亏虚，血热内蕴，日久化燥化风，瘀血阻滞所致。此外，少数医家提出“毒”邪参与了银屑病的发病与发展过程。

图6 两组的不良反应的森林图

图7 两组临床有效率的倒漏斗图分析

中药熏蒸为祖国医学的外治疗法，别名为“中药汽疗”，主要是借助热量、机械的作用，将煎煮后的中药蒸汽渗透皮肤、毛孔、腧穴等部位，从而使药力进入血脉与经脉以达疏通经络、调和气血之功，还可增强皮肤对药物的吸收，热疗与药物结合共同达到活血止痒、温通经络除痛等作用，从而对机体发挥治疗效能，在寻常型银屑的治疗上能取得较佳的临床效果[24-25]。研究[26]表明，窄谱中波紫外线照射能够抑制外周血炎症因子的分泌，此外，能正向调节T淋巴细胞，在诱导细胞增殖、凋亡等过程中达到机体正态平衡，从而改善皮损症状并对银屑病有一定的治疗作用。中药熏蒸过程中的机械作用使得红斑鳞屑得以迅速脱落，更有益于紫外线的穿透与吸收，两者协同作用能有效提高临床疗效，增强患者的依从性与满意度[18]。

本研究表明，治疗组在总有效率、痊愈率、改善PASI 评分、降低不良反应等方面均优于对照组，说明中药熏蒸联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病较单独使用紫外线治疗的效果更好、安全性更高。但是，本研究尚有以下4 个方面的不足：①文献质量不高，明确描述数字随机分配、双盲法以及进行随访的文献各只有1 篇；②均为中文文献，未涉及国外英文文献、灰色文献及会议文献；③样本量偏少；④有12篇文献在治疗中出现皮肤红斑、灼热、瘙痒、干燥等不良反应，这可能与紫外线照射剂量有关。因此，本结论需要后期的高质量文献、大样本及多中心的RCT来进一步论证，并且在今后的研究中应严格控制每次的紫外线照射剂量以进一步提高其安全性。