南方周末评论员

近日，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》。随后，护理险又一次受到关切与热议。大家欢呼“第六险”的到来。国家医保局数据显示，截至2019年底，中国失能、半失能人士超4000万，对长期护理的需要是显而易见的。

根据上述文件，护理险单位缴费起步阶段可从其缴纳的职工基本医保费中划出，个人缴费可由其医保个人账户代扣代缴。这个缴费设计很是“聪明”，起步阶段不增加单位负担，潜台词是将来或有额外的费率；个人缴费动用的是个人账户，似乎个人不会感受到保费负担。总而言之，似乎是惠而不费的。

当然，短期（“起步阶段”）看，有个替代效应不容忽视。医保单位与个人的缴费就那么多，盘子就那么大，如果像前段时间一些人呼吁的那样，把“罕见病”纳入医保，对常见病患者的基本保障或不免造成挤压；同样的道理，一些试点地区将护理放到医保的盘子里，对医保也或不免造成挤压，对此应该有预判、观察与因应之道。

一个不容回避的问题是，护理险是自愿还是强制参保的？上述文件只是说“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步”。不过，看试点，2019年《广州市长期护理保险试行办法》规定，“本市职工社会医疗保险参保人员同时参加长期护理保险”，是强制参保的。另外按照逻辑，已有的五种社会保险都是强制参保的，“第六险”应该也不外于此。

既然如此，那么，无论是短期内护理与医保同槽于一个医保的盘子，还是将来护理独立成为一个险种，护理险与医保、养老保险的实质是一样的。这些险种，都不是表面上的自掏钱自受用，就像个人购买的商业保险一样，而是“现收现支”，即代际财富转移支付，工作者、年轻人与下一代缴费，老年人、退休者与上一代享用，所有的子女养所有的父母。

而代际财富转移支付，表面上是一笔钱从工作者、年轻人与下一代转移到老年人、退休者与上一代那里，但钱代表的是对商品与服务的索取权。这些商品与服务得首先有人生产与提供才行。拿护理来说，本身就是一种服务，需要四肢健全的人来提供。所以真问题是：随着时间的推移，这个社会多大比例的人工能够用于对失能人士的护理？这就涉及生育率与人口结构的问题。七普将于一个月后正式启动，相信对这一问题很快会有一个更好的答案。代际财富分配本身是一个牵一发而动全身的事情，需要考虑对财富与人口再生产的激励，这关乎一个社会存续与繁荣的基本前提。

所以，对长期护理险本身也必须从“长”计议。谁来护理中国的老人与失能人士？与此共轭的问题是：谁来护理中国的未来？归根结底，这两个问题是一个问题的两个面相，干系重大，回避不了，讨巧不了。