李奇

（山东威海市环翠区张村镇卫生院，山东 威海）

0 引言

中药具有药效温和、安全可靠、副作用少、不良反应发生率低的特点，但是不合理用药可能会使患者用药后产生副作用，或者出现不良反应，由于不合理用药所引起的药物反应称为药害反应，自从合理用药标准被提出后，临床上公认的合理用药四个基本要素：安全、经济、有效、适当[1]。中草药由于其特殊的用药形式，其药理作用广泛，配伍、禁忌较多，不合理用药不但影响治疗效果，降低用药安全性，甚至会发生医患纠纷[2-3]，随着中成药的广泛应用，重视中草药的合理用药，合理配伍，提高医务人员的专业技能，减少不合理用药的发生成为目前亟待解决的问题之一，因此，本文通过对我院中药房所收到的1600张中草药处方进行分析，了解我院目前存在的用药问题，寻找合适的解决方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院中药房2019年1月至2020年1月收到的1600张处方，对方中的中药配伍、用法、用量等进行分析，所有处方均由科室医生开具。

1.2 分析依据

根据《中国药典》《中华人民共和国药品管理法》、中药配方说明书、中药颗粒剂说明书对所选的1600张处方进行分析，并根据现存的问题寻找相应的预防措施。

2 结果

在选择的1600张处方中有71例处方存在不合理用药的情况，不合理率为4.44%，71张不合理处方中存在用药剂量不合理、给药方式不合理、处方与诊断不符、药物配伍不合理和重复用药的情况，具体数据见表1。

表1 71张不合理处方存在的问题（n, %）

3 现状分析和应对措施

3.1 中草药的不合理用药现状分析

3.1.1 辨证论治

中医药理论的特点就是辨证论治，近几年，部分中成药忽略辨证论治的环节直接在临床上进行应用，导致患者出现药害反应，比如失眠不辨虚实，重镇安神和滋养安神不分，导致朱砂、酸枣仁、茯神等中药材滥用。

3.1.2 中药配伍

中药的配伍不合理用药主要包括中药饮片配伍不合理、中成药配伍不合理、中西药联合应用配伍不合理。中药饮片重视增效减毒，避免减效增毒，由于药物之间存在相杀、相畏、相恶、相反等关系，因此在处方传统中药时需格外注意药材的配伍。中成药包括中药注射剂可以参照《中成药临床应用指导原则》[4]进行配伍。根据相关规定，中药注射剂需单独使用，禁止与其他药物配伍使用[5]。中西药联合应用应熟知中西药的配伍禁忌，尽量减少联合用药的剂量，选择不同的给药途径，避免出现药害反应。

3.1.3 药品质量

中药材的产地、种植、采收、贮存等都可能会影响中药材的质量，农药污染、土壤重金属超标，提前采收、贮存环境、贮存方法等都会影响中药材的成分含量，从而影响用药效果，由于中药材的成分过于复杂，因此对于中药材的质量把控也是目前的一大难题，由于药品质量不合格引起的药害反应会造成严重的不良后果。

3.1.4 药品毒性

中草药中有部分药材自身是有毒性的，比如附子、乌头、砒霜等，有毒中药材的不合理用药，比如剂量使用不当会出现严重的药害反应，甚至会威胁患者的生命安全，近几年，关于有毒中药的不合理应用的报道诸见报端，因此有毒中药也是中药处方中应严格注意的。

3.1.5 中药炮制

中药炮制是制作中药饮片的重要环节，很多毒性中药通过炮制达到减毒的效果，比如川乌、附子、半夏等，中药炮制还能够达到增效、改变药性、便于储存和服用的目的，合理炮制以及选择炮制工艺正确稳定的炮制品是中药合理用药的关键环节。3.1.6 品种产地

中药材有多个品种，由于成分的不同会造成药性差异，并且目前市场上中药同名异物、同物异名的现象普遍，导致药品滥用现象的发生是造成中药不合理用药的重要原因之一，并且同种中药由于产地的不同也会造成成分上的差异，因此在临床用药时尽量选择道地药材十分重要。

3.2 促进合理用药措施

3.2.1 加强监督管理和出台相关规定

①加强药房处方监督制度，科室医生开具处方后，中药房需要两名药剂师对处方进行再次核对，有不合理之处需及时指出并与科室医生进行沟通，建立完善的处方监督制度，促进中药合理地在临床上广泛使用；②定期进行中药临床合理用药政治工作，加强对药品合理用药的研讨，避免不合理用药的发生；③建立处方奖惩制度，由专门的药剂师对处方的内容进行监测，对于不合理的处方所经手的科室医生和药房药剂师进行处罚，提高工作人员的责任感，同时监督人员还能够对不合理用药的情况及时干预；④建立健全医院中草药、中成药的管理制度，建立中草药成分、性质、配伍数据库，方便医院人员在开具处方时有据所依，从源头避免不合理用药的发生；⑤定期对药品进行检查，贮存不当，发生虫蛀、霉变或临期的药品及时处理，对药品质量进行把控，杜绝质量不合格的药品在临床上应用。

3.2.2 提高医务人员的专业技能水平

①加强对中药师的技能培养，定期对专业技能进行培训，提高业务能力，加强合理用药的指导工作；②开展药房药剂师对于医嘱用药的审查工作，对中草药的配伍、中成药的联合用药、中药注射剂的合理使用进行审核，并进行反馈；③医务人员需认真学习《中成药临床应用指导原则》，并熟练掌握中成药的配伍和用药禁忌；④加强药剂师对中药质量的辨别能力，能正确区分不同质量的药品，对于中药材的品种、产地、炮制、配伍、毒性、用药剂量等充分了解；⑤加强科室医生对中药材用法用药和性质的了解，有毒中药的毒性、辨证、配伍、用量等，以及不同品种的中药的应用，以便在开具处方时尽量选择道地药材，发挥处方的优势药效。

4 讨论

根据笔者对我院1600张中药处方中71例不合理用药情况分析来看，主要存在用药剂量不合理、给药方式不合理、处方与诊断不符、药物配伍不合理和重复用药者五大类问题，首先针对用药剂量不合理共21例，主要表现为超过说明书规定的处方量范围，目前我国虽然没有确切的关于超说明书范围用药的数据，但是，超说明书用药在全国范围内的医疗机构都是比较普遍的，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组2015年出台了《超说明书用药专家共识》是目前比较权威的监管药品超剂量用药的文件，我国目前还没有出台相关的法律法规去约束这一现象[6-8]，中药饮片的用药超剂量通常是指方中的某一味中药剂量过大，或两味药效、毒性相似的草药在同一方中均为超量，但是共同作用就会造成隐形超量问题。关于给药方式不合理有17例，医生在开具处方时没有对需要进行特殊处理的药材进行标示，虽然大多数的中药饮片无需进行特殊处理，直接煎煮即可，但少数中药材由于其药性特殊，需处理后才能煎煮服用，比如，矿物类中药材需要先煎30 min，使其主要成分充分融化再与其他药材同煎，才能发挥其药效，珍珠以及三七须研磨成粉才能服用。关于与用药与诊断不符15例，是指医生在开具处方时只考虑了患者的一种病症，用药只针对这种病症，但患者可能同时产生其他的并发症，导致用药与诊断不符。关于药物配伍不合理11例，中草药中两味药材之间可能存在相畏、相恶、相反等多种关系，不能同时用药，尤其是哺乳期患者，需根据患者的情况，酌情选择配伍，若医生不了解配伍知识，可能会导致配伍不合理，如给妊娠期患者处方麝香，会给患者的身体健康造成不良影响，甚至威胁患者的生命安全。关于重复用药7例，重复用药常常与用药剂量不合理重复出现，在同一处方中同时出现两味药效相似的药材即为重复用药，比如草乌与川乌在合理用量范围内出现在同一张处方时，就出现了重复用药，可能会出现药害反应，影响治疗效果。

针对本院的处方不合理现象进行分析发现，中草药的临床处方仍然存在许多不合理处方现象，为了合理用药，需要国家有关部门、医疗机构、医务工作者共同努力，加强对合理用药的重视，保证患者的安全用药。