黄媛，石奕

（1.南部战区海军第二医院 神经外科，海南 三亚；2.92351部队卫生队，海南 三亚）

0 引言

神经外科患者病情危重，伴意识障碍、躁动、不配合等潜在的安全隐患，在治疗护理中需使用各类导管如胃管、导尿、补液等，为保证患者住院期间的安全及连续性治疗护理的顺利进行，对患者采取保护性身体或肢体约束。身体约束是使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或贴近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，用以限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己身体的方法[1]。监护室无家属陪护，在加强患者安全的前提下，预防非计划拔管等护理不良事件是除病情观察以外最重要的一项护理工作。为保证患者及各管道的安全，保持治疗连续性，合理有效约束尤为重要。但是由于患者及家属对使用保护性约束知识的缺乏，护士在使用约束带前知情同意告知方式不全面、不完整、不到位，同时缺乏细化的使用规范及文字记录规范，使约束效果不佳甚至产生不可避免的纠纷。鉴于身体约束会给患者带来很多负性影响，越来越多的人开始重新审视使用身体约束的规范性、合理性[2]。因此面对临床使用约束带的患者，我科将《保护性约束知情同意书》应用于患者中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2020年1月需使用约束带患者100人，其中男56例，女44例；年龄10～30岁25例，30～50岁36例，50～80岁39例。包括：脑出血52例、颅脑损伤18例、颅脑肿瘤10例、颅骨缺损12例、脑梗8例；将2019年1～6月需使用约束带的50例患者分为对照组，采用口头告知宣教方式；2019年6月至2020年1月住院需使用约束带的50例患者分为观察组，在此基础上与家属签订《保护性约束知情同意书》，给家属一份留存参考，并加强护患全程语言沟通，两组患者性别、年龄、学历、职业差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

护士首先掌握应用《保护性约束知情同意书》患者范围如：①脑出血、脑外伤、癫痫、颅内动脉瘤栓塞术后等。②意识障碍、不能配合的患者。③外伤后有疼痛期的患者。④术后麻醉未清醒躁动的患者。⑤病情危重入监护室。⑥身上带各导管：如CVC、PICC、气管插管/套管、呼吸机管道、硬膜外引流管及监护仪导线等。⑦长期住院有家属陪护但看护效果不佳者。第二，有效评估，对需使用约束带患者及家属进行宣教，告知主要目的及注意事项，签订《保护性约束知情同意书》。同意书设计，眉栏：单位全称，患者一般资料：姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。正文为知情内容：目的、并发症、注意事项。意见部分：家属对使用约束带的意见及建议。下方家属手工签名、与患者关系、日期按手印，护士签名及日期。履行知情同意的顺序：如果患者完全清醒，其本人同意是先决条件，如果患者未完全清醒，由其家属或委托人签字。如能做到告知充分并且取得患者及家属的“双重同意”，是我们使用保护性约束措施的最佳状态[3]。第三，护理部下属的安全管理组行表格备案：前期，把设计好的同意书交护理部审批，并由本院律师审查合格后签字，存档备案，盖上护理部印章，送物质采购中心，负责批量印制，科室只要通过物质采购系统网上申请即可。签好后一份放入病例中，一份交家属。第四，密切观察、有效评估、临床使用约束合理性、有效性和必要性，加强患者手腕皮肤、末梢血液循环检查，每2 h解松≥10 min，病情稳定或意识清醒等评估不再需要及时处理。

对照组：对需用约束带患者及家属进行口头告知及健康宣教。

1.3 评估指标

与家属签订前，也可在家属手上做演示。签订时，对两组人员进行有效的健康宣教，包括：主要目的、注意事项，家属如何有效的配合及约束过程中皮肤的观察。约束带使用过程不定期向家属发放问卷调查，了解患者及家属对使用约束带的认知情况，包括：认同度，配合度及注意事项的掌握情况。加强交接班制度，及时巡视，规范记录使用情况（如：约束部位、皮肤情况；是否改变患者的体位、促进舒适；有无拔管的现象）。定期向医生及护士发放问卷调查，随时跟踪了解询问医护人员对于使用保护性约束知情同意书后执行的认同度。

1.4 统计学方法

选用SPSS 16.0统计学软件对数据有效分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组使用《保护性约束知情同意书》

见表1。

表1 两组使用《保护性约束知情同意书》（n）

2.2 医生、护士对约束带使用的认同度比较

见表2。

表2 医护对约束带使用的认同度比较（n）

3 讨论

签订知情同意书利于提高患者及家属对使用约束带的重视，提升认知度。家属将保护性约束带使用与受罚、限制、捆绑放在一起，对于患者，使用约束带后四肢活动受限，患者不能理解，会有“被限制人身自由”“被孤立”等不良感受，还可使原有的紧张、焦虑情绪加重，少数患者甚至会对医护人员产生心理或行为上的反抗[4]。由于约束带使用对象主要是不能配合治疗护理，在适应证范围内，根据患者病情正确使用保护性约束措施，不仅能有效减少意外脱管、自伤等护理意外事件发生，有利于治疗措施的顺利进行[5]。通过签订知情同意书这一规范严谨的过程，能让患者及家属明白理解主要目的及重要性，从而能够更好的配合医护人员。从表1可以看出家属的认知配合度明显提高，减低了临床中的非计划性拔管，减少了患者自伤、坠床等护理不良事件的发生。

签订知情同意书体现了患者及家属知情同意的规范和原则。随着社会发展，对于疾病相关知识、伦理需求也越来越重视。在以往的医疗护理行为中，签订最多的是危重、手术、输血等知情同意书，而约束带方面却无相关规范性文件及制度。许多科室及护士只是依照经验对使用约束带的患者进行口头告知、宣教，而低年资护士由于缺乏沟通经验或只是片面的进行告知，未能让患者及家属充分理解使用约束带的必要性及重要性，不能得到家属的理解、配合，而知情同意书不仅避免了口头告知的遗忘和误解[6]。《保护性约束知情同意书》能更好的让患者及家属理解约束相关知识、必要性，取得配合，也体现出护士对患者人格的尊重和态度。

签订同意书有效减少护士工作量及心理压力。从表2中可以看出，多数医护人员对知情同意书的使用持赞同态度，且认为有必要，作为一种保护性安全辅助措施被广泛运用于综合性医院和专科医院的一些临床科室，如重症室、神经科及术后需要肢体制动的科室[7]。临床常发生陪护者与签订同意书家属非一人的现象，导致陪护者对使用约束的愤怒、误解，私下解除约束带的情况，造成非计划性拔管、坠床等问题，加大护理工作量。《保护性约束知情同意书》的有效执行具有法律效力的有效凭据保护措施，提高了患者、家属对医护人员的信任以及满意度的提升。