汪利亚，曹茂林，陈紫君(通讯作者*)

（1.重庆医科大学附属永川医院,重庆；2.重庆市第六人民医院，重庆）

0 引言

随着经皮冠脉动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）等技术发展，急性心肌梗死患者短期死亡率有所下降，但整体死亡率仍在不断上升[1]。及早的识别胸痛患者有利于改善患者预后[2]。胸痛中心通过整合、优化“院前120急救系统、社区-三甲医院转诊体系及院内多学科诊疗模式”，提高急性心梗等心血管危重症患者的救治水平[3]，在胸痛中心建立过程中需要进行多项培训，其中辖区乡镇卫生院或社区医院医生专业基础薄弱[4]，加强对他们的培训是胸痛中心建设中的重要环节。急性胸痛的诊断及治疗流程是胸痛中心的核心流程，特点是详细、复杂、涵盖范围广泛。传统培训方法直接PPT文字教学，比较枯燥范围，培训效果差。CBL（case based learning）教学法，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学员围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法[5]。情景演绎教学方法(situational simulation teaching) 是指根据培训内容和目标，由学员扮演场景中不同角色，模拟实际工作或生活的场景，导师在一旁指导指导，让学员在模拟情景中获取知识和提高能力的教学方法[6]。以上两种教学方法均广泛应用与医学教育各个领域，结合我院胸痛中心建设，我们将其运用于胸痛中心培训中。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用回顾研究方法，回顾重庆医科大学附属永川医院胸痛中心2017年1月至2019年6月期间，对辖区内30个乡镇或社区医院每3月进行一次胸痛中心知识培训，根据电脑随机表格法随机将这30个医院合计160人分为试验组和对照组，实验组80人，对照组80人。收集一般资料：培训人员年龄、性别、学历基本信息。

1.2 培训方法

1.2.1 试验组

试验组采用CBL教学法进行培训，以案例引导进行胸痛患者识别；通过案例情景演绎的方式完成胸痛诊断与鉴别诊断基本理论知识及胸痛治疗流程。

典型案例如下：患者张某，男，65岁，既往3年高血压、2型糖尿病病史，此次因“突发胸骨下段持续紧闷3小时”入院。查体：BP150/76mmHg，HR 90次/分。第一步：根据患者症状需要考虑的疾病？第二步：此时患者最需要的检查？第三步：如果心电图提示ST段抬高，下一步处理？如果ST段不抬高，下一步处理？案例情景演绎则是贯穿于其中，导师告知学员相关检查结果，询问学员流程下一步处理，根据患者处理措施不同，告知其不同的检查结果，判定患者预后。如：张某在学员选择行心电图检查后，将备课的心电图递交学员，学员判读心电图，提出诊断及下一步处理。学员诊断为ST段抬高型心肌梗死后，导师进一步询问下一步处理措施？学员应根据自己单位的具体地理位置、交通情况、患者是否手术意愿，综合判断：该患者应该选择静脉溶栓治疗还是行转运至胸痛中心行PCI。溶栓后，又该如何进一步处理。在此过程中，通过医患角色带入过程，引导学员严格执行胸痛诊断和治疗规范。

1.2.2 对照组

培训内容与试验组相同，每个医院培训采用PPT讲解方式集体培训。

1.3 评价方法

采用理论知识、实际模拟操作和满意度调查三个部分进行评估，每一部分各100分，最终采用3个部分平均分作为最后的得分。理论考核部分包括基本理论知识、简答题、案例分析，其中基本理论知识20个选择题，每题2分，共40分；简答题3题，每题10分，共30分；病例分析2题，每题15分，共30分。技能实践包括病史采集30分，流程实践操作70分。培训满意度调查问卷包括培训内容、培训者、培训效果自评三个板块共10个评价选项，每个评价选项分为非常满意10分，满意9分或8分，比较满意7分或6分，一般5分或4分，不满意3分、2分或1分。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行分析，连续性正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。。分类变量采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在参加培训人员中，试验组和对照组在性别、年龄、学历一般资料上，差异无统计学意义，P均＞0.05，具有可比性（见表1）。

2.2 采用CBL联合情景演绎教学方法进行培训的人员在理论知识得分、技能操作得分、满意度调查得分、综合得分上均高于对照组，差异有统计学差异（见表2）。

表1 参加培训人员基线资料

表2 试验组与对照组培训效果比较

3 讨论

本研究大胆的将CBL联合情景演绎教学方法用于胸痛中心建设培训中，证实了CBL联合情景演绎教学为基础的培训模式较传统的讲授式培训模式更能提高基层医院培训效果。

我国急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升，呈年轻化趋势，在过10年ST段抬高型心肌梗死的院内死亡率未见明显改善[7,8,9]，加速推动我国胸痛中心建设势在必行[3]，胸痛中心的建设可显著改善基层医院救治流程[10]，因此，在建设过程中对基层医院的培训十分重要，传统的培训方式多采用PPT的方式集中培训，枯燥范围，印象不深，培训后容易遗忘。胸痛诊断和治疗流程复查，不易识记，但临床应用广泛，故掌握其流程对所有胸痛中心医师至关重要。CBL方式和情景演绎方法提高基层医师的兴趣，加深了印象，培养了基层医师发现问题、分析问题和解决问题的能力。特别是在不同处理措施后，患者反应不同、效果不同，采取的应对措施不同，这些都是和临床密切相关的。

两种教学法侧重不同，CBL侧重于以案例为先导，以学员为主体进行教学[11]。情景演绎则通过场景模拟还原真实场景，这种场景模拟的方式可激发基层医师的学习兴趣，在可提高理论知识掌握程度，还提高临床思维能力，有利于基层医师将理论知识与实践相结合，提高临床能力。

本研究局限性：本研究为回顾性研究，样本量小；我科将CBL联合情景演绎的培训方法开展的时间短，接受该教学法的医师数量少，其长期广泛开展的效果尚待进一步的评估。

综上所诉，CBL联合情景演绎的方式在胸痛中心建设对及基层医院的培训中效果明显，值得推广。

利益冲突：无。