刘娜

（南方医科大学顺德医院附属杏坛医院,广东 佛山）

0 引言

对于晚期肾病患者而言，接受血液透析目前临床上应用的通路一般包括：中心静脉置管、人造内瘘、自体动静脉内瘘等。对于第一个而言，在使用期间存在误穿锁骨下动脉、静脉穿孔、血胸、动静脉瘘等风险，长时间使用会导致管腔狭窄、血流量降低、透析不完全、局部感染，更有甚者会诱发全身炎症。所以，这一方案适用于急性病症或在持久内瘘成熟前应用。怎样长期运用自体动静脉内瘘，预防堵塞等是广大医护人员必须要认真思考的一个关键问题，出现堵塞的诱因相对复杂，通常有两种，即：解剖性诱因、非解剖性诱因（穿刺后迅速压迫、血液高凝状态、低血压等）。

对于慢性肾功能衰竭病患来说，采用动静脉内瘘是HD期间一个非常重要的通路，与患者的生命安全有着直接的相关性。因为一系列复杂因素的影响，导致内瘘管栓塞，引起栓塞受阻，导致疗效甚微，乃至引起患者的病痛加剧、经济压力增大。所以，怎样有效加强动静脉内瘘管的护理极其关键。通过本文的回顾性研究，对随机筛选出的176例病患展开临床研究，相关内容如下。

1 对象及方法

1.1 一般资料

南方医科大学顺德医院附属杏坛医院2016/1-2019/1期间接收内瘘血液透析的176例病患，发生内瘘堵塞22例，占患者总数的1.25%，其中男性9例，女性13例，平均年龄33～ 78岁，均属于头静脉端和前臂桡动脉吻合。本组病例中慢性肾小球肾炎18例，占81.81%，糖尿病肾病4例，占18.19%。

1.2 方法

回顾性分析南方医科大学顺德医院附属杏坛医院血透中心22例内瘘堵塞患者的临床资料，包括：对比透析起始时间、手术时间、正式使用时间、内瘘失功时间、内瘘使用情况。

2 统计结果

内瘘受阻诱因：操作期间低血压所致、内瘘使用过早、拔针后按压时间及力度不正确、自身血管解剖狭窄、超滤偏多或高凝条件所致分别有 12、3、2、2、4 例。

3 内瘘受阻诱因探究

根据我中心统计内瘘受阻诱因得出，其包括：操作期间低血压所致、内瘘使用过早、拔针后按压时间及力度不正确、自身血管解剖狭窄、超滤偏多或高凝条件所致分别有12、3、2、2、4例（见下表1）。探究其诱因包括：

表1 各类型数量分布

3.1 内瘘管使用周期偏久，出现静脉内膜增厚，乃至引起局部附壁栓塞。

3.2 老者及糖尿病者血管缺乏弹性，愈合效果差，穿刺位置极易出现瘢痕，受损后血管内壁极易诱发栓塞。

3.3 透析完成拔针后受压止血期间施压太大，或施压周期偏长，使内瘘管内血液断流，引起内瘘管受阻。

3.4 终末期和血压偏低、血容量低下、超滤偏多等有直接的相关性，因为血压不足，流经吻合处的血液流速变慢，极易出现栓塞，并且严重脱水者存在血容量小问题，导致血液粘稠度提升，诱发栓塞。

3.5 注射促红细胞生成素(EP0)后血红蛋白含量增加，血球压积提升，高血脂诱发血液粘稠度提升，透析完毕后绷带绑扎周期太久，重复穿刺诱发血管内膜破裂，穿刺异常，血肿与压迫有直接的相关性。

3.6 DN患者的血糖提升、血脂增加，造成血液粘稠度提升，高血压动脉硬化造成血管壁弹力下降。

3.7 在选择动静脉内瘘时，规范穿刺是影响其使用周期的一个关键要素。不正确的穿刺造成血肿，一般会引起血管内膜破裂，促使血小板生长因子、纤维细胞生长因子等大量分泌，导致血管平滑肌细胞增生，转移到内膜，出现局部增值或于细胞外基质沉积，诱发静脉栓塞或狭窄，由此造成血管通路、丧失功能[1]。

4 护理对策

4.1 预防低血压

对于透析病患来说，出现低血压的占比约有55%。所以，防范低血压是增加内瘘使用期限的一个重要要素。针对容量相关诱因引起的透析低血压现象，需要精确评测干体重：调整频率是1次/月，督促患者养成良好的饮食习惯，控制水钠食材的摄入量，在透析期间体重增幅＜1kg/日，透析过程中，超滤比≤患者干体重的6%，若体重增幅迅速，则极易导致透析频率提升，在特定情况下做血液透析滤过（HDF），确保病患在超过干体重的前提下，能够确保心血管功能恢复正常。实施高-低纳浓度透析：当进行透析时，设置钠浓度是150mmoL/L，高钠能够对维持血浆渗透压、血管保持充盈状态、血压稳定等发挥重要作用。于透析完成前半小时，调整钠浓度在135～140mmoL/L范围内，避免透析后出现口干等现象。低温透析：设置透析温度是35℃，由于温度提升会引起肌肤血管明显舒张，对有效循环血量造成抑制。通过调查发现：钠溶液的温度每提升1℃[2]，操作期间低血压的形成概率会提升3倍之多[3]。在透析的过程中要密切观察患者的生命体征如已经发生低血压应暂停超滤立即灌注生理盐水200mL-300mL，头低脚高位，同时减慢血流量，再次复测血压经处理后血压仍不升时遵医嘱终止透析，预防血压过低导致内瘘的堵塞。

4.2 预防高凝

对病患的凝血情况进行全方位评价，正确筛选抗凝剂是一个非常重要的步骤。在严寒季节、选择EPO后需要第一时间提升肝素浓度，避免高凝状态出现，预防内瘘受阻，适量地抗凝是避免内瘘出现栓塞的一个关键应对策略，一般其对应的药物包括潘生丁、阿斯匹林等。保持血红蛋白浓度不要太高，可更根据医嘱服用阿司匹林等抗凝,阿司匹林存在抗血小板凝聚功能，定期检测血液抗凝指标预防血栓形成。

4.3 内瘘的成熟与使用

内瘘成熟时间一般≥1个月，最理想的是在8-12周后进行穿刺，如果术后8周静脉并未完全扩张，血流量不足600mL/min，透析血流量不足，则是内瘘成熟不完全或发育受限造成的[4]，因此内瘘不易过早使用。

4.4 内瘘按压的方法

因为新瘘没有成熟，血管壁厚度有限，穿刺极易引起内膜受损，出现局部血肿。所以，在前10次操作中，需要安排专业医护人员进行操作，确保操作技术娴熟，一针到位，预防由于重复穿刺而造成的静脉壁纤维化、管腔受阻，进而出现血肿或受阻，新瘘于透析完成后，需要局部按压半小时，确保按压力度适宜，用力过度造成血管变形、闭塞、狭窄等情况发生。

4.5 血管狭窄的预防

在特定情况下需要选择经皮血管内成形术，并置入支架；当前，也能够重新进行手术，并重设内瘘。

5 健康教育

促使血流量顺畅是预防瘘管受阻的一个重要要素。对病患及家属等实施健康宣教，对其实施内瘘保护等教育知识的引导，避免局部出现阻塞，确保患者能够全面认识到保护内瘘的必要性，自觉参与内瘘管理。告诉他们禁止在配置内瘘的肢体测血压，防止受压或提重物，远离尖锐物体，预防刀伤。避免于内瘘一端的上臂采血或量血压，平时应增强肢体训练，确保血管保持充盈状态。操作完成后半小时内确保穿刺处干燥、洁净。假若冲凉或游泳的话，必须要粘贴防水胶布，避免局部感染。自体内瘘是全面遵循无菌操作原则：血管通路是一个比较多见的受感染部位及源头。所以，务必要全面遵循无菌操作要求，对血管通路实施有效波爱护，假若出现局部血肿等，需要用碘酒或双氧水等进行消毒，特定情况下还需要使用抗生素进行治疗。

在透析期间，必须要真正地认识到动静脉内瘘的必要性，帮助患者全面掌握其触摸、感受内瘘血管的颤动、搏动至掌握为止。使患者能够认识到每隔1-3h内需要感受内瘘一次。一旦发生堵塞，应在黄金6h内到我院血透中心就诊处理；针对透析期间曾发生的严重脱水、低血压、内瘘穿刺处红肿着，务必要严密观察局部血管变化。

6 结论

通过对22例堵塞原因分析，得出从采取相应的护理对策和加强患者健康宣教两方面着手来降低内瘘堵塞的发生：

（1）在护理对策上，应从预防低血压、预防高凝、等待内瘘成熟、采取新的内瘘按压方法、预防血管狭窄等五个方面着手。

（2）在患者的健康教育上，应从提高患者的自我保护意识、正确操作方法及应急处理措施等方面提升患者的自我保护能力。

动静脉内瘘管属于直接关系到是否能够实施全面、有效透析的一个基础要素，避免内瘘堵塞可以提高患者生存质量，能够有效地缓解病患的心理负担及经济压力。