党晓凤，薛艺东，贾蕾，李苗

(延安大学附属医院，陕西 延安)

0 引言

脑梗死是神经内科医生最常见的疾病之一，临床上关于同侧偏瘫的报道却较少，值得注意的是，目前对急性中风（无论是缺血性或出血性）造成对侧肢体偏瘫的患者进行仔细的神经系统检查时，可能会发现轻微的同侧肢体的偏瘫，而完全性的同侧肢体偏瘫症状临床上较少见。皮质脊髓束（CST）是大脑主要的运动神经元通路。临床上几乎所有前循环脑卒中并伴有皮质脊髓束（CST）损伤的患者都表现出与CST对侧投射相一致的对侧肢体运动无力。笔者在此报告一个罕见的病例，临床表现为前循环脑梗死且伴有同侧肢体的偏瘫，并讨论可能的病理生理机制。

1 临床资料

患者男性，39岁，因“言语不清3天”于2019年11月25日收住延安大学附属医院神经内科。现病史：患者3d天前无明显诱因出现言语不清，急查颅脑CT未见明显异常，未予重视，后患者出现左侧面部麻木，口角向右歪斜，伴流涎，偶有饮水呛咳，急来我院，查颅脑MRI+DWI+MRA回报（见图1）：左侧基底节区脑梗急性期改变；右侧上颌窦粘膜增厚，考虑炎症；脑白质异常信号，Fazekas1级。双侧后交通开放。4d前患者“受凉感冒”后出现流清涕，无咽痛，偶有干咳，近期食纳可，夜休可，大小便未见明显异常。既往史：吸烟20余年，40支/d，偶饮酒。入院时查体（起病3d）：咽红，双侧扁桃体Ⅰ°大，言语不清，口角右偏，左侧鼻唇沟略变浅，左侧软腭上抬差，左上肢肌力5-级，左侧面部及左上下肢针刺觉减退，双侧肱二头肌反射（+）,双侧肱三头肌、桡骨膜反射（+）,双侧Babinski征（-），余未查及阳性体征。实验室检查结果：尿常规：红细胞：49.4ul，上皮细胞：18.9ul，白细胞：29.6ul，叶酸，维生素B12，甲功，肝肾功电解质，血脂，血播，凝血系列，心肌损伤均在正常范围内。查心电图：1.窦性心律；2.正常心电图。心脏B超：心内结构及各心腔大小未见异常。彩色血流示：三尖瓣返流。颈部血管超声示：左侧颈内外动脉分叉处斑块形成。动态心电图示：偶发室性早搏，偶发房性早搏，下壁、侧壁异常q波请结合临床。心室晚电位阴性，心率变异性正常。胸部CT：未见活动性病变。颅脑DTI示（见图2）：左侧半卵圆中心病灶区投射纤维较对侧局部略稀疏，所测FA值降低。经颅多普勒超声及微栓子监测未见明显异常。诊断为：1.急性脑梗死（左侧基底节区）；2.上呼吸道感染。给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片 100mg qd，硫酸氯吡格雷 75mg qd），降脂（瑞舒伐他汀钙片 10mg qd），改善循环及清除氧自由基治疗12d后好转出院，嘱患者出院后加强康复训练，定期复诊。

图1 患者头部MRI图像

图 2 患者颅脑DTI图像

2 讨论

同侧偏瘫定义为满足以下标准[1]：①有明显偏瘫发生、复发或恶化的患者，以及因近期中风而出现新的双侧偏瘫的患者。排除有运动障碍的患者，包括共济失调、运动迟缓、运动忽视或失用症。②近期脑卒中病灶位于上髓质和同侧从而导致偏瘫的患者，包括因过去的脑损伤而导致继发性病变的患者。③排除MRI发现的对侧大脑半球其他缺血性病变，以及MRA或颈动脉超声显示对侧大脑半球颅内外动脉严重狭窄或闭塞导致脑血流减少的低灌注区的患者。

在延髓锥体下端，70%-90%的皮质脊髓束纤维交叉至对侧，形成锥体交叉[2]。约10%皮质脊髓束在同侧脊髓前索内下行形成皮质脊髓前束，并经白质前连合逐节交叉至对侧终止于脊髓前脚细胞，支配躯干和四肢骨骼肌的运动，皮质脊髓前束中有一部分纤维始终不交叉终止于同侧脊髓前脚细胞，主要支配躯干肌。这些不交叉的运动传导纤维支配了同侧的肢体运动，当这些纤维受损时，可导致同侧肢体出现不同程度的运动功能障碍。有研究显示[3]，锥体束具有几种交叉形式：全交叉占67.8%，双侧完全交叉占16.2%，一侧完全交叉而另侧不完全交叉占12.9%，一侧完全交叉而另侧全不交叉占0.8%，双侧全不交叉占3.2%。由此可见锥体束的交叉有其个体的差异性。传导肢体痛温觉的纤维脊髓前联合交叉至对侧形成脊髓丘脑侧束，传导粗略触压觉的纤维不交叉或部分交叉，上行组成脊髓丘脑前束，二者于脑干内汇合形成脊髓丘系，终止于背侧丘脑腹后外侧核，经内囊后肢投射至中央后回中上部、中央旁小叶后部，一侧大脑半球受损，产生对侧的肢体感觉障碍。人体中支配面部肌肉运动的传导束为皮质脑干束，皮质脑干束由中央前回下1/3发出，经内囊膝部终止于双侧脑神经运动核，支配双侧面肌、咀嚼肌、眼外肌、舌肌、咽喉肌，只有面神经下核、舌下神经核接受对侧皮质脑干束支配，因此一侧大脑半球受损，即产生对侧面瘫及感觉障碍。

Y.Inatomi[1]，等调查了8360位脑卒中患者，发现存在同侧偏瘫症状的只有14人，即占0.17%，分析其病理生理机制为三种可能的损伤类型（见图3）：Ⅰ型是先天性无交叉皮质脊髓束的患者皮质脊髓束的损伤；Ⅱ型是有交叉和非交叉活动束的患者的非交叉侧皮质脊髓束损伤；Ⅲ型是交叉和非交叉活动束的患者的非交叉皮质脊髓束损伤，继发于先前交叉束损伤。

图3 示文献报道中同侧偏瘫病理生理机制

Saada[4]等分析10例表现为脑卒中病灶同侧偏瘫的病例，提出可能的原因是：①先天性锥体束不交叉，可通过DTI成像证实，这种情况常伴其它变异，例如后颅窝畸形、Dandy-Walker畸形、先天性脊柱侧弯等。②既往有一侧脑卒中，另一侧大脑半球神经功能重建使其支配同侧肢体。③支配双侧面部和肢体的岛叶第二运动区的病变,刺激此区可引起肢体运动和感觉反应，颅内占位压迫同侧脑岛引起同侧肢体偏瘫。Amoirdis[5]等人在对进行性脊柱侧凸的水平注视麻痹患者的研究中，9例患者的张量成像显示广泛缺乏交叉纤维。由此可见，皮质脊髓束的交叉具有个体差异性。

在此病例中，患者影像学提示左侧基底节区急性期脑梗死，且患者既往无脑卒中病史，即排除继发性的神经重建，而患者DTI检查结果排除了先天性的锥体未交叉，结合上述文献报道，考虑患者很可能为先天性锥体束部分交叉所致，即为Y.Inatomi[1]文中所提到的三种病理生理机制中的Ⅱ型。

目前关于前循环梗死所致同侧肢体偏瘫的相关报道仍较少，临床上医者遇到此类病例时可稍加留意，必要时行相关检查，明确其神经解剖结构，从而更好的帮助医者理解及认识疾病，更加有利于患者的治疗和康复。