郭杰，冷伟，刘春莹

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳；2.陕西中医药大学第一附属医院肾病二科，陕西 咸阳）

0 引言

紫癜性肾炎在临床上较为常见, 多见于儿童和青少年,成年人相对少见[1]，且在患者中男性多于女性[2]。紫癜性肾炎是继发于过敏性紫癜的肾脏损害, 是过敏性紫癜最首要的致死原因[3]，所以需要引起高度的重视[4]，有关文献报道[5]出现肾损害的概率为20%～100%，该症一旦确诊, 可见其肾外表现出皮肤紫癜的同时导致肾脏常见临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿，甚至导致蛋白尿风险[6]，而血尿、蛋白尿的发生率为20%～80%[7]，除此之外，患者可伴有不同程度的水肿、高血压及肾功能不全, 同时还常常伴有其他系统损害，如：紫癜性皮损、关节肿痛、腹痛、便血等，病情复杂，它直接影响到过敏性紫癜的远期预后[8]。迄今为止，西医治疗紫癜性肾炎的方案大部分是激素联合免疫抑制剂+抗凝、抗血小板治疗，临床效果并不让人满意[9,10]，但由于患病时间较长，长期服药毒性和不良反应较大[11]，并且会出现严重的并发症，预后较差。吗替麦考酚酯属于西医治疗，长时间使用也会出现上述问题，而中医辨证治疗能有效的解决这些问题，提高人体免疫力，减少并发症，降低副作用，从而提高疗效。中医辨证与西医治疗相辅相成，相互作用，因而笔者论证自拟中药方联合吗替麦考酚酯治疗紫癜性肾炎的疗效，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年9月至2019年5月收入我院肾病二科治疗的40例紫癜性肾炎患者，并依据随机数字表分为观察组和对照组各20例，其中对照组男12例，女8例，年龄3-18岁，平均（10±6.75）岁，病程 15-90天，平均（50±32.5）天，观察组男13例，女7例，年龄4-17岁，平均（11±6.25）岁，病程13-95天，平均（54±40.5）天，2组中性别、年龄、病程等一般资料均无统计学差异（P＞0.05），可比较。

1.2 纳入标准

（1）符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组《紫癜性肾炎诊治循证指南(2016年)》[12]紫癜性肾炎的诊断标准，且24h尿蛋白含量≥50mg/ (kg·d)[13]（2）患儿家属对本研究均知情同意，并在同意书上签字。（3）本研究经过医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准

（1）其他原因引起的肾脏损伤（如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等）。（2）合并心脑血管疾病、肝脏疾病、精神疾病等。（3）对本研究药物过敏者。（4）合并血液系统疾病及传染性疾病。

1.4 方法

2组患者在告知低盐低脂饮食、预防过敏源，尽量不要接触导致过敏的食物和药物之后均给予甲泼尼龙（1mg/kg/d）、双嘧达莫（2片，3次 /日）、阿法骨化醇（1粒，1次 /日）、葡萄糖酸钙（1支，3次/日）等西医常规治疗，除此之外，对照组给予吗替麦考酚酯（3片，2次/日），观察组给予吗替麦考酚酯（3粒，2次/日）联合自拟中药方：黄芪40g，丹参20g，生地黄15g，防风 12g，青风藤 15g，白茅根 30g，桔梗 15g，柴胡 12g，当归 10g，白花蛇舌草 15g，黄芩 15g，牡丹皮 12g，射干 12g，甘草10g，若见其他症状，可随症加减，脾虚者可以加入白术、党参；尿血显著者可以加入小蓟、石韦；水肿者可以加入茯苓、车前子；关节疼痛者可以加入独活、白芍；蛋白尿明显者可以加入芡实，雷公藤。上述药物以水煎400mL，每日1次，早晚分服各半。两组疗程均为2个月。

1.5 观察指标

治疗期间，2组均每周检查1次尿常规和24h尿蛋白定量，观察其尿红细胞及尿蛋白定量指标以判定其药物疗效；每半个月检查1次肾功、电解质、血常规，每个月检查1次肝功，观察其是否有肝功能损害、恶心，呕吐、白细胞减少症、贫血等不良反应。

1.6 疗效判定标准

参考《中药新药临床研究指导原则》制定的相关标准[14]评定临床疗效，分为临床控制、显效、有效和无效。临床控制：肾功能正常，尿常规检查显示红细胞计数(red blood cell,RBC)正常、或尿沉渣RBC正常，24 h尿蛋白定量(24 h urinary protein quantitation,24h Upro)正常、或尿蛋白转阴性；显效：肾功能正常或基本正常，RBC降低“++”或≥3个/HP、或尿沉渣RBC降低≥40%，24h Upro降低≥40%、或尿蛋白降低“++”；有效：肾功能正常或有所改善，RBC降低“+”或＜3个/HP、或尿沉渣RBC降低＜40%,24h Upro降低＜40%、或尿蛋白降低“+”；无效：上述实验室检查指标、临床症状均无明显改善，甚至加重。以临床控制+显效+有效病例计算总有效率。

1.7 统计学方法

此次临床观察所有的数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料选择用卡方检验，数据描述选择用%表示，计量资料选择用t检验, 数据描述选择用（）表示，P＜0.05，具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组综合疗效比较

观察组的总有效率是95%，对照组的是70%,两组比较，差异具有统计学意义。（见表1）

表1 2组综合疗效比较 [n（%）]

2.2 2 组尿潜血及24h尿蛋白定量

2组尿红细胞、24h尿蛋白定量治疗前后的组内比较及治疗后的组间比较, 差异均具有统计学意义。（见表2）

表2 2组尿潜血及24h尿蛋白定量比较 （ ）

表2 2组尿潜血及24h尿蛋白定量比较 （ ）

注：与对应组治疗前相比，①P＜0.05；与对照组治疗后相比，② P＜0.05。

组别 n 观察时间 尿红细胞（个/Hp）2.41±0.68 1.29±0.45①②0.62±0.35①②2.56±0.57 1.45±0.53①1.01±0.52①24h尿蛋白定量（g/24h）观察组20对照组20治疗前1个月后2个月后治疗前1个月后2个月后82.4±31.7 31.5±21.3①②9.2±7.1①②87.5±30.9 46.8±22.4①15.7±7.5①

2.3 2 组不良反应发生率比较

2组的不良反应发生率分别是：观察组，对照组，2组比较，差异均有统计学意义。（见表3）

表3 2组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

紫癜性肾炎是一种变态性的系统性小血管炎，是过敏性紫癜（以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多个器官）出现肾脏损害时的表现。临床表现包括皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血，除此之外，主要是血尿和蛋白尿，多在皮肤出现紫癜后的一个月内发生，有的可以同时出现腹痛，有的只表现为尿常规与，但无任何症状。其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。该病属于免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，有时也涉及到细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制等。有研究结果认为，吗替麦考酚酯类新型免疫抑制具有调节细胞及体液免疫作用[15]。还有相关药理学研究[16]显示：黄芪能激活巨噬细胞,增加抗体形成,从而释放及分泌出多种细胞因子,对干扰素的产生起着诱导性影响,均能增加机体的抗病毒及耐受力。此外,在肾脏血管中,黄芪能改善肾血管血液灌注,还有抗缺氧、抗氧自由基的作用,从中保护肾小球基膜的电荷屏障和机械屏障及红细胞的变形能力,能抑制血小板聚集,改善肾脏微循环,缓解肾脏所受损程度。在中医理论中，紫癜性肾炎属于“发斑”“肌衄”“尿血”“尿浊”等范畴。综合大多数专家的见解，发现本病发病的主要原因是风、湿、热、毒、瘀、虚，其中“瘀”是导致本病发生的主要原因，存在于整个疾病过程中，表现或轻或重，可由其他原因导致，或溢于脉外或瘀滞脉内[17,18]，“风”“湿” “热”“毒”都是导致本病发生的外在因素，风邪外袭、湿热毒邪由外而内侵，“虚”是先天因素，先天禀赋不足，体质虚弱，邪气更易入侵，以上所有因素在内因与外因共同作用下导致本病的发生及发展[19]，相互影响，相兼为病，导致病情迁延反复，难以治愈。中医治疗上宜对证治之，治以疏风、利湿、清热、解毒、化瘀、补虚为原则，其中活血化瘀最为关键。本文自拟中药方中，黄芪、甘草补虚培元，丹参、牡丹皮、当归活血化瘀，生地黄、白茅根、柴胡、黄芩清热凉血，防风、桔梗、青风藤祛风除湿，白花蛇舌草、射干清热解毒，所有药物相辅相成，相互作用，共奏清热解毒，活血化淤之功效。再加上吗替麦考酚酯，中西医结合，疗效甚佳。

综上所述，观察组的总有效率高于对照组，2组尿红细胞及24h尿蛋白定量指标均有或多或少的改善，治疗组不良反应发生率明显低于对照组。所以自拟中药方联合吗替麦考酚酯相对于单纯使用吗替麦考酚酯和激素治疗紫癜性肾炎，临床疗效显著，且不良反应较少，应该在临床上大大推广。