李道健，张晓军，沈皆亮，胡侦明

（重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆）

0 引言

齿状突骨折(odontoid fracture，OF)在成人的颈椎骨折发病率中可占到9% ～ 15%的水平[1]。而在年龄大或合并骨质疏松的患者中其发生率可高达颈椎骨折的 50%[5,7]。经典的齿状突骨折分型可分为Ⅰ、II、 Ⅲ三型，其中以Ⅱ型骨折最常发生，随着全球人口进入老龄化，近年来发病率呈上升趋势[1,4,5,6]。齿状突骨折严重地破坏了寰枢椎区的稳定性。在解剖上齿状突位于颅颈交界区周围结构复杂给手术造成了巨大的障碍，风险高，此处血供特殊术后不愈合率较高[9]，特别是在Ⅱ型骨折中，文献报道保守治疗其骨折不愈合率可以高达 70%，骨折后产生的不稳定状态，可以导致脊髓急性或迟发性的损伤并危及生命[10]。其治疗方案尚无统一标准，治疗方法的选择存在争议，临床上常用Halo-vest架、前路螺钉内固定术和后路寰枢椎融合术[1,2,3,6]。2017年8月至2019 年5月，我科分别采用Halo-vest架与后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合术共治疗49 例Ⅱ型 新鲜OF 患者，临床效果满意现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

纳入标准：①依据临床症状、病史，经X线、CT、MRI检查为Ⅱ型 新鲜OF患者，且均无寰椎横韧带损伤；②无药物成瘾性史、精神病病史；③主要表现为枕颈部的疼痛或伴枕颈活动障碍；④做好医患沟通，积极告知病情并签署手术知情同意书。排除标准：①有严重出血倾向或凝血功能障碍；②有心、肝、肾等严重性疾病；③伴有严重的多发伤；④生命体征不稳定者等。本研究纳入49例患者,依据治疗方法分为Halo架组（A组）和后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组（B组）。A组：男8例，女3例，年龄17～82岁：高坠落伤2例，车祸伤2例，平地摔伤6例，他人打伤1例；伴寰枢椎脱位2例，伴脊髓损伤3例。B组：男21例，女17例，年龄22～79岁：高坠落伤11例，车祸伤16例，平地摔伤9例，他人打伤2例。伴寰枢椎脱位10例，伴脊髓损伤8例。病例资料，见表1。

1.2 术前准备

对OF伴寰枢椎脱位者，根据具体脱位方向先行颅骨牵引复位，重量为2～4kg，具体时间根据复位情况调整。定期行X线片、CT及时了解骨折复位情况，根据情况调整牵引，复位满意后安排手术。

1.3 手术方法

Halo-vest架安装方法患者剃光头，取仰卧位，将预制长，宽，高约80cm×10cm×1cm的木板一块垫于患者上身下方，头颅置于木板上，并使木板探出床头，便于操作。分别在两侧眉弓中外1/3上缘1cm处和相应平面的枕骨中线两侧与头环固定螺钉孔相对应处(耳尖上后方)定点，将头环维持在头颅最大径线下方，用龙胆紫标记后局部消毒，1%利多卡因局部麻醉，根据头围大小，选择合适的头环，头环距头皮的距离为1-2cm，逐步旋紧4枚颅骨固定螺钉，直到患者感到头部有明显紧箍感即可，将头环固定于颅骨外板上。再根据胸围选择合适的固定背心，背心内侧面接触皮肤区域覆盖平整柔软透气织物，以防皮肤压疮形成。把连接件安装好的背心和支撑杆与头环连接成一体，拧紧各部位螺钉。术中可在“C”形臂X线透视下，调整连接件方向和支杆长度，以维持颈椎正常生理曲度。术后钉孔处皮肤酒精纱布湿敷，每天检查颅钉松紧度及连接件，背心固定情况，并及时加以调整。

后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合术在气管插管全麻下手术，取俯卧位，颈椎适度前屈位。颈后正中纵切口，由枕后隆突至C2棘突。切口长约6～8cm，骨膜下剥离显露，向两侧显露枕骨，Cl后弓，C2侧块，保留颈半棘肌在C2棘突的附丽。寰椎椎弓根螺钉的进钉点位于枢椎侧块中线上，距寰椎后弓上缘至少3mm，内斜10度，上斜5度；枢椎椎弓根螺钉的进钉点位于枢椎侧块内上象限，显露枢椎椎板上缘和椎弓内缘后直视下进钉，内斜25度，上斜25度；置入连接棒。透视复位满意后用磨钻准备植骨床，自体或异体松质骨颗粒植骨。于切口内放置塑料引流管一根，清点器械，敷料无误后，逐层关闭切口。术后复查X线片、CT。

1.4 术后处理

禁食6h以上，注意密切观察四肢肌力、感觉情况，以及是否出现声音嘶哑及呛咳等情况。常规给予抗生素预防感染，根据患者有无神经损伤症状合理使用脱水剂和神经营养药物。术后第2天戴颈托缓慢下床适度活动锻炼，直至证实骨折愈合。

1.5 观察指标

（1）手术时间；（2）术中出血量；（3）住院时间；（4）有无切口感染，皮下血肿，血管损伤，神经损伤，吞咽困难等并发症；（5）根据X片及CT判断骨折愈合或不愈合、有无畸形愈合及固定件是否断裂、松动等情况；（6）出院后随访，复诊时记录术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月的颈椎屈曲度、旋转活动度、颈椎疼痛VAS评分、颈椎功能障碍指数(NDI)评分。综合评估治疗效果。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

患者均获得随访，时间12～16个月。两组均无固定物断裂，骨折畸形愈合和不愈合等严重不良事件。

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

手术时间、术中出血量、住院时间Halo-vest组明显少于后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组并发症比较

并发症发生率Halo-vest组为18.1%，后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组为18.4%，两组无明显差异(P＞0.05)，见表3。

2.3 两组骨折愈合时间

Halo-vest组和后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组无明显差异，(P＞0.05)见表 2。

2.4 两组术后颈椎屈曲，旋转活动度比较

术后1周、1个月、3个月的颈椎屈曲度、旋转活动度后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组好于Halo-vest组(P＜0.05)，而术后6个月、9个月、12个月的颈椎屈曲度、旋转活动度Halovest组明显好于后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组(P＜0.05)，见表4。

2.5 两组VAS，NDI评分比较

两组术前VAS，NDI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后VAS，NDI评分明显低于术前(P＜0.05)。术后1周、1个月、3个月的颈椎VAS，NDI评分后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组好于Halo-vest组(P＜0.05)，术后6个月、9个月、12个月的颈椎屈曲度、旋转活动度Halo-vest组明显好于后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合组(P＜0.05)，见表5。

3 讨论

齿状突骨折在所有人群中均可发病但是好发于两个年龄阶段，第一高发是年轻的患者，多继发于高能量的损伤中如高处坠落伤、车祸等，据文献报道发病率15%～40%，第二高发是老年的患者，常见于70岁以上者，多为不慎摔倒的低能量损伤[5,6,9]。齿状突形成寰枢关节运动的轴，作为运动的指挥者，参与寰枢关节的稳定性，发生骨折后对于恢复和维持正常的头颈部活动，重建齿状突正常的解剖和保护寰枢椎关节功能的完整则起到至关重要的作用，目前关于齿状突骨折的最有效治疗方案尚未达成标准的意见，特别是针对于II型齿状突骨折治疗上仍存在争议，包括保守治疗及手术治疗[6,12]。有报道齿状突骨折非手术治疗的治愈率较低，保守外固定治疗需谨慎选择，主张手术治疗[7,10]。也有的研究者报道对于II型骨折，Halo-vest固定和后路固定的融合率相对相似（分别为65%和74）[2]。关于齿状突骨折非手术治疗的并发症发生率与手术治疗的并发症发生率的比较有的文献报道两者之间无明显差异[8,9]，这与本研究中的发现相类似。

目前，总的趋势是倾向于手术。由于后路寰枢椎融合术具有适应症广泛，术后即刻较高的生物力学稳定性及高植骨融合率等优势是临床上常用的手术方式之一[6,11]。但是在手术内固定之后势必会造成颈椎活动功能的大幅丧失，C1-2融合术后可导致颈椎旋转活动功能降低50%，颈椎屈伸功能降低10%且不能恢复，是以牺牲C1-2的运动功能为代价的，属非生理性固定术，而且后路手术对人体组织创伤大、手术风险高，若不小心或解剖变异则较容易累伤椎动脉，棘突韧带的剥离损伤可能会在晚期导致颈椎后凸;手术也易导致脊髓损伤、脑脊液漏、费用高等不足[6]。尽管Ⅱ型骨折本身存在骨不愈合的潜在因素：(1)周围韧带对骨折近端的牵拉造成骨折的不稳定；(2)血管损伤；(3)齿状骨基部缺乏松质骨和相对较低的比表面积；(4)皮质骨骨折。其他影响因素还包括：患者年龄，全身代谢性疾病，骨折移位程度，移位方向，骨折端有无碎骨块，是否发生再移位等，但手术因素也可导致局部延迟愈合或不愈合[3]。有文献报道齿状突骨折术后患者死亡率高，且术后骨折不愈合率也较高[12]。II型齿状突骨折的临床表现是多样的，在不同医疗单位收治的齿状突骨折损伤程度不同及医疗水平差异，术后并发症及骨折愈合率不尽相同。而在本研究中Halo-vest架与颈后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合术治疗II型齿状突骨折，术前术后相关并发症较低，骨折愈合率较高，从远期恢复颈椎生理性功能上看Halo-vest架有一定优势。Halo-Vest外固定可限制颈椎99%的旋转和96%的屈伸，侧屈活动，可以起到很好的颈椎制动作用，促进寰枢椎骨折愈合，可用于齿状突骨折的保守治疗，避免手术治疗的并发症，比较安全且创伤较小，还可作为手术前辅助以保证手术安全。Halo-Vest外固定架有便捷，操作简单，治疗费用少的特点，而且有与内固定大部分的固定牢靠的优点，同时也避免了颅骨牵引长时间卧床，减少压疮，最大程度地利于康复锻炼，减轻患者痛苦，减少静脉血栓、肺部感染、肌肉萎缩等并发症。尽管Halo-Vest架固定也存在一些缺点如钉孔感染、颅钉松动、闭眼困难、背心下压疮等，但经过对症处理后均治愈具有可调节性，该方法适合各级医院应用特别是经济落后及医疗水平欠佳的地区，它具有普遍性推广。

综上所述，结合我院的临床实践经验，鉴于在骨折对位良好且无寰椎横韧带损伤的II型齿状突新鲜骨折治疗中，Halo-vest架治疗Ⅱ型新鲜OF创伤小、安全、缩短住院时间、减少经济费用和随访结果显示良好的中远期疗效且有利于生理性的颈椎功能恢复，最大限度的保存颈椎功能。Halo-vest架对于无寰椎横韧带损伤骨折对位良好的II型齿状突新鲜骨折的病人是个不错的选择。

表1 A、B两组病例特点、受伤方式

表2 两组手术时间、出血量、平均住院时间、骨折愈合时间对比

表3 两组并发症比较（例数%）

表4 两组术后颈椎屈曲、旋转活动毕竟（度°， ）

表4 两组术后颈椎屈曲、旋转活动毕竟（度°， ）

组别 N 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月A组 11 屈曲 1.22±0.87 1.35±0.72 1.48±0.31 31.47±1.85 33.68±1.74 38.72±2.47旋转 1.04±0.77 1.28±0.59 1.35±0.83 62.18±5.72 65.54±6.11 67.14±4.87 B组 38 屈曲 10.12±3.03 11.14±7.18 19.22±6.77 21.35±3.13 22.59±2.31 23.04±5.05旋转 27.19±6.47 31.82±5.25 32.19±3.67 33.49±6.53 35.87±7.05 37.47±3.36

表5 两组VAS、NDI评分比较（分， ）

表5 两组VAS、NDI评分比较（分， ）

组别 N 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月A 组 11 VAS 5.92±0.65 6.87±0.75 5.18±0.37 4.36±0.52 1.02±0.21 0 0 NDI 43.75±3.36 42.59±1.65 32.46±2.36 27.92±1.82 5.45±0.86 3.66±0.73 2.77±0.12 B 组 38 VAS 5.87±0.59 1.85±0.73 1.42±0.36 1.22±0.27 1.18±0.21 1.08±0.36 1.02±0.23 NDI 42.68±3.59 17.66±2.36 13.46±2.36 9.87±1.72 8.35±1.34 7.78±1.23 6.12±1.08