尹蓉

（大理州人民医院,云南 大理）

0 引言

随着全球剖宫产率持续上升，以及育龄妇女腹腔镜子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避[1-2]。2015年10月，我国开始实施全面“二孩”政 策，剖宫产后再次妊娠的人数急剧上升，剖宫产所带来隐患逐渐显现[3-4]。随着产科技术的进步，近年来瘢痕子宫再次妊娠阴道试 产（trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC）成为了产科学界关注的热点。剖宫产术后患者再次妊娠时阴道试产的意愿越来越高，但阴道试产过程中分娩的疼痛，让很多有阴道试产愿意的患者望而却步。在保证母婴安全的前提下，提高产妇分娩过程的舒适度，成为国内外研究人员及医疗机构的研究热点。过去认为麻醉镇痛会增加产程的时间和手术助产的风险，掩盖先兆子宫破裂或子宫破裂的征象。目前，更多专家建议对于计划TOLAC 的产妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻产妇疼痛，或满足急诊剖宫产的麻醉需求[5]。

为响应国家降低剖宫产率的号召，作为滇西危急重症孕产妇急诊及转诊中心，大理白族自治州人民医院在滇西地区内率先将椎管内麻醉镇痛应用于瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的患者中。现将相关研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年01月01日至2020年06月01日在大理州人民医院产科住院分娩瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的56例产妇为研究对象。严格把握2016版《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》中TOLAC适应症[6]，纳入标准：孕周≥28周、既往有1次子宫下段横切口剖宫产史、单胎妊娠、无妊娠合并症及并发症、无麻醉禁忌症自然临产的产妇。所有产妇经充分告知病情，获得知情同意，并签署知情同意书。按是否进行椎管内麻醉镇痛将其分为镇痛组（22例）和镇痛组（34例）。两组在年龄、身高、体重、孕周、新生儿出生体重方面差异无统计学意义。见表1。

表1 镇痛组＆非镇痛组两组产妇基本情况

1.2 方法

所有的瘢痕子宫阴道试产的产妇均符合TOLAC的适应证[6-7]。产前均已备血、留置尿管、建立静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备，签署患者知情同意书。当宫口患者出现规律宫缩，宫口开大≥3cm时，根据产妇意愿，要求行麻醉分娩镇痛者，排除分娩镇痛禁忌证、签署患者知情同意书后送入分娩镇痛室。麻醉前用“0.9%生理盐水500mL”开通静脉通道，患者侧卧于麻醉床上，选择L2-3或L3-4间隙，严格按照椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管，然后经导管内注入3mL试验剂量（含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因），排除导管置入蛛网膜下腔或血管后注入首次剂量。维持镇痛平面在T10水平，进行Bromage运动神经阻滞和VAS疼痛评分；镇痛维持阶段使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整药物剂量。麻醉全程监测产妇生命及胎心监护。镇痛流程、麻醉药物配方及剂量参照《分娩镇痛专家共识（2016版）》，镇痛组严格按照分娩镇痛流程处理[8]。两组产妇产程期间由高年资助产士全程陪伴分娩，严密观察产妇主诉、生命征、宫缩、产程进展、先露下降等情况，持续胎心监护，以保障母儿安全。

1.3 观察的指标方法

对比镇痛组和非镇痛组在总产程、产后24小时出血量，新生儿窒息率(Apgar评分1分钟≤7分)、中转剖宫产率及子宫破裂率的差别。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料采用以均数±标准差表示，用t检验。计数资料则采用%表示，进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

镇痛组与非镇痛组之间比较，两组在总产程（10.56±1.67）vs（8.54±2.12）h、产 后 24小 时 出 血 量 (478.89±100.59)vs（352.31±87.18）mL，新生儿窒息率（1.62%vs1.51%）、中转剖宫产率（13.6%vs14.7%）、子宫破裂率（0%vs0%）等方面虽差异，但差异无有统计学意义。见表2-3。

表2 总产程及产后24小时出血量比较

表3 新生儿窒息率、中转剖宫产率、子宫破裂率（%）

3 讨论

自然分娩的剧烈疼痛会增加产妇紧张情绪 , 降低产妇配合度，造成试产中断与失败，产痛和焦虑情绪也可引起孕妇内环境紊乱、宫缩异常、产程异常甚至胎儿宫内窘迫[9]。随着产科麻醉技术的进步、舒适化医疗理念的形成，我国国家卫健委也于2018年底发布了《开展分娩镇痛试点工作的通知》，至此分娩镇痛工作在全国各大医院如火如荼的开展起来。分娩镇痛的安全性及社会效应得在临床实践中不断得证实和体现[10-11]。但出于麻醉镇痛可能会掩盖子宫破裂征象的担心，麻醉镇痛在瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产患者中应用还比较少。

随着自然分娩宣教的普及、剖宫产弊端的凸显，瘢痕子宫再次妊娠的有阴道试产意愿的孕妇逐渐增多。但由于对产痛的担心和无法耐受，这部分产妇分娩时常常还是选择了再次剖宫产。而再次剖宫产给她们带来的可能是产后出血、血栓栓塞、感染、子宫切除及死亡等并发症的增加[12-14]。

国外相关研究认为，先兆子宫破裂的主要体征为胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等等，合理镇痛对先兆子宫破裂症状和体征无掩盖,瘢痕子宫产妇阴道分娩时可使用麻醉镇痛[15-17],且早期置入硬膜外导管，若考虑为先兆子宫破裂和子宫破裂时，能快速实施手术麻醉。我院开展的研究中镇痛组与非镇痛组相比，虽然总产程稍长，产后出血量稍多，但差异无统计学意义。严格掌握瘢痕子宫阴道试产指征、科学的选择阴道试产病例，分娩中使用硬膜外镇痛，可减轻产妇对子宫收缩痛的应激反应，消除不良情绪，增强分娩信心，且不增进子宫破裂、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息等风险，值得临床进一步推广。