赵浩艺，董尚胜，陈艳娟，粟丽群

（江门市妇幼保健院儿童康复科，广东 江门）

0 引言

孤独症谱系障碍，是一种以社会交互障碍、语言交流障碍及重复刻板行为和兴趣狭窄为主要特征的精神发育障碍性疾病，是广泛性发育障碍（PDD）的一种亚型。随着人们对该病的认识不断加深，以及检查方法的进一步完善，目前孤独症的患病率总体呈上升趋势。约38%的孤独症患儿欠缺独立生活能力，需终生照顾，给家庭和社会带来沉重的负担。

ASD没有孤独症没有特效的药物治疗，目前主要采用综合干预为主，干预方式包括现代康复及传统康复，原则上早期诊断、早期干预可以改善孤独症的预后。现代康复主要以教育训练方法为主，包括感觉统合训练、TEACCH训练法、ABA训练方法。单纯的现代康复模式有一定的局限性，国内大多采用中西医康复模式进行，前期研究发现对ASD儿童的康复效果更佳。对于目前孤独症缺少特效治疗药物的现状，中西医结合、医教结合的康复模式有着良好的应用前景，同时，也为孤独症儿童的康复提供了新的思路。本中心前期采用透刺头皮针语言区配合结构化训练的方式显示可以明显改善儿童的交流能力，现将研究结果报道如下。

1 一般资料

1.1 研究对象

通过前瞻性随机对照试验设计，选取2017年至2018年于我院行为训练中心进行康复训练的2岁至6岁的孤独症患儿63例。采用简单随机抽样的方法并得家长同意的情况下分成两组，其中治疗组28例，对照组35例；最终，治疗组中2例因未能坚持而中断针灸治疗，剔除后为治疗组26例，对照组35例。对两组病例的年龄（X+SD）、性别（男女数）进行对统计对比后，显示无统计学差异（P＞0.05）。本研究经江门市妇幼保健院伦理委员会讨论并批准下进行研究。患儿家长完全知情及签具知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）符合美国 《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）的诊断标准。

A 在多种场合下，社交交流和社交互动方面存在持续性缺陷。

1）社交情感互动缺陷；

2）非语言行为交流缺陷；

3）发展、维持和理解人际关系的缺陷。

B 受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。

1） 刻板或重复躯体运动、使用物体、使用言语；

2） 坚持相同、缺乏弹性地坚持常规或仪式化的语言或行为模式。（微小改变带来的极大痛苦）

3） 高度受限的固定兴趣，强度与关注度异常。

4） 感觉输入的过度反应或反应不足。

（2）年龄介于2岁半至6岁；

（3）能够接受、坚持接受治疗的患儿；

（4）家长对此研究知情并获其同意的。

1.3 排除标准与脱落指标

1.3.1 排除标准

（1）不能接受针刺类治疗的；

（2）各种原因无法配合针灸治疗的；

（3）本身合并其他严重器质性病变的；

（4）对针刺治疗不耐受、局部头皮有严重皮肤疾患的；

（5）有严重脑电图问题的，如高度失率等。

1.3.2 脱落指标

（1）相邻两次针灸治疗时间间隔超过10天的；

（2）或者相邻两个小疗程时间间隔超过一个月的。

1.4 干预措施

1.4.1 结构化教育

即有组织、有系统地安排教学环境、材料及程序，让儿童从中学习，其信息传递的主要方式是以静态的视觉传递为主要方式，即图片式、空间结构安排式。其主要内容包括：视觉的安排、常规、环境安排、程序的时间表、个人工作系统五大部分。主要内容包括：①根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置，玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表，注重训练的程序化。③确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为，增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展，也适合在家庭中进行。本研究中，每周安排进行五天结构化训练课程。

1.4.2 透刺头皮针语言区

（1）定位：依据焦氏头针定位选取：语言一区：即运动区的下2/5；语言二区：相当于顶叶的角回部；语言三区：从耳尖直上1.5厘米，向后引4厘米长的水平线。

（2）操作：定位后，嘱家长固定患儿头部，对局部进行无菌消毒后，运用2.5mm×40mm规格的毫针沿头皮针三大语言区，按“语言一区--语言三区--语言二区”顺序进行平向透刺，留针1.5小时。

（3）干预方案

入组后，对治疗组进行结构化教育，一周五天课，结束后，予透刺头皮针语言区治疗，一周三次，10次为一个小疗程，疗程后休息10天再进行下一小疗程，共治疗3个小疗程，休息期间，结构化教育照常进行。

1.5 观察指标

采用PEP-3评分。评估内容包括认知、语言理解、语言表达、大肌肉、小肌肉、模仿6个维度评分，衍生的沟通(包含认知、理解与表达)、体能(包括粗大运动、精细操作、模仿)评分。

1.6 统计方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计学分析，统计方法包括：研究对象的一般资料分布、均数、频数等用描述性分析；分类资料及计数资料比较用χ2检验；计量资料比较用t检验。检验水准采用α=0.05。

2 结果

两组治疗前PEP-3评分在认知、语言（表达）、语言（理解）方面的对比无统计学差异（P＞0.05），详见表1。治疗组运用透刺语言区配合结构化训练，在治疗前与治疗后比较，治疗后的PEP评估中的认知、语言（表达）、语言（理解）三方面均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。对照组单纯运用结构化训练，在治疗前与治疗后比较，治疗后的PEP评估中的认知、语言（表达）、语言（理解）三方面均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。治疗组与对照组在治疗一个疗程后，治疗组在认知、语言理解方面较对照组提高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；在语言表达上未显统计学差异（P＞0.05），详见表 4。

表1 两组治疗前PEP-3评分比较（ ，分）

表1 两组治疗前PEP-3评分比较（ ，分）

认知 语言（表达） 语言（理解）治疗组 19.885±8.247 17.577±8.227 17.615±8.134对照组 16.829±8.067 15.400±8.041 14.286±7.853 t 1.449 1.035 0.305 P 0.153 1.613 0.112

表2 治疗组治疗前后PEP-3评分比较（ ，分）

表2 治疗组治疗前后PEP-3评分比较（ ，分）

认知 语言（表达） 语言（理解）治疗前 19.885±8.247 17.577±8.227 17.615±8.134治疗后 27.615±8.814 24.192±11.662 23.154±9.447 t 11.174 5.048 5.21 P 0.000 0.000 0.000

表3 对照组治疗前后PEP-3评分比较（ ，分）

表3 对照组治疗前后PEP-3评分比较（ ，分）

认知 语言（表达） 语言（理解）治疗前 16.829±8.067 15.400±8.041 14.286±7.853治疗后 22.057±9.009 19.686±10.991 17.486±9.644 t 5.681 4.435 3.434 P 0.000 0.000 0.000

表4 两组治疗后PEP-3评分比较（ ，分）

表4 两组治疗后PEP-3评分比较（ ，分）

认知 语言（表达） 语言（理解）治疗组 27.615±8.814 24.192±11.662 23.154±9.447对照组 22.057±9.009 19.686±10.991 17.486±9.644 t 2.405 1.543 2.290 P 0.019 0.128 0.026

3 讨论

儿童孤独症是一类广泛性发育障碍疾病，现代医学对其发病的机理尚不明确，目前主要认为与遗传因素[1-3]、神经结构功能、神经心理、孕产期因素、环境因素等等相关。据相关研究，发现孤独症患者的脑结构与功能的异常，主要集中在额区、颞区、以及颞区深部的海马、杏仁核等部分[4]。中医认为，孤独症与心、肝、肾关系尤为密切，为脑神惑乱和脑神不足所引起。对于儿童孤独症，结构化训练是国内外运用比较广泛的干预方法，其核心是增进ASD儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从，通过有组织、由系统的教学程序及材料的安排，是儿童在言语沟通、生活自理、感知觉以及异常行为等各领域的功能得到改善，最大限度低回归社会。

运用针灸治疗孤独症，“简便易行”的优势非常明显，首次相关报道可溯源至1992年[5]。近年来，国内外关于头皮针治疗儿童孤独症的研究和报道较多，呈现百花齐放[6]的繁荣景象，目前主要运用靳三针疗法、林氏头皮针法、醒脑开窍针法、头穴丛刺或头针与体针相结合的方法进行。通过头皮针治疗，可以改善局部功能区域的血供[7-9]，调节大脑氧和葡萄糖代谢，可以促进神经功能重组，改善相应功能障碍。

透刺法作为针灸临床常用的特殊刺法之一，具有沟通经络穴位、增强针感传导、促进气至的效果。目前有学者基于穴位的“立体构筑”理论[10]，推断透刺法可能是通过刺激穴位下存在的躯体神经与血管壁上的植物神经丛相联系的吻合支或汇合区来产生治疗效果[11]，对比传统针刺，可以进一步强化针感[12]。焦氏头针三大语言区的定位，与十二正经中的胆经在头颅上的循行相近。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”胆主“决断”，与肝相表里，共主勇怯，肝胆相照，对于人的情志活动，遇事能做出决断起到至关重要的作用，这与人的认知和感知的功能非常相似。

本研究通过运用透刺法针刺三大语言区，通过使三个语言功能区相互交通协同，一来能够获得更强的针感与传导效果；同时，疏导了胆气，加强胆之决断功能，协同常规结构化训练方法，更加强了孤独症患儿，在认知和语言理解水平上的提高，比单纯进行结构化训练获得更好的效果。对于目前孤独症缺少特效治疗药物的现状，中西医结合、医教结合的康复模式有着良好的应用前景，同时，也为孤独症儿童的康复提供了新的思路。