许春生，马翠真，房巨波*

（1. 山东省单县东大医院肝胆外科，山东 单县；2. 山东省单县东大医院普外科，山东 单县）

0 引言

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，每年全球约有60万新发病例，其死亡率仅次于胃癌和食管癌[1]。由于肝癌的起病隐匿，多数患者确诊时已处于肝癌中晚期，错过外科手术时机，生存期较短[2]。目前，对于无法进行手术的患者，肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是临床上首选的治疗手段，其近期治疗有效率可高达70%，但仍存在较高的复发率[3]。研究发现[4]，TACE的一方面通过抑制肿瘤病灶内新生血管的形成而起效，但另一方面对周围正常的肝脏组织供血也有一定影响，当出现组织缺氧的情况下，体内血管内皮生长因子（VEGF）表达增加，促使残存的肿瘤细胞进一步发生扩散和转移，影响肝癌患者预后。因此国内大量研究指出[5]，TACE术后联合使用抗新生血管形成药物可有效提高治疗效果，减少疾病的复发。阿帕替尼是一种新型的抗新生血管生成的药物，可靶向抑制VEGFR-2，具有广谱抗肿瘤作用，有效抑制肿瘤细胞的增殖分化。研究表明[6-7]，血清内脂素（visfatin）与抑制素(prohibitin,PHB)水平均与原发性肝癌的发生、发展密切相关。本研究通过观察TACE治疗联合阿帕替尼对原发性肝癌患者临床疗效以及对血清visfatin、PHB的影响，以期为该病的临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年1月山东省单县东大医院收治的80例原发性肝癌患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。其中对照组患者，男23例，女 17例；年龄 38～69岁，平均年龄 (53.8±5.4)岁；肿瘤直径（7.56±2.23）cm；分型：弥漫型 9例，结节 20例，块状型11例，Child分级： A 级 15例，B 级 16例，C 级9例。观察组患者年龄40～71岁，平均年龄(54.7±5.1)岁；肿瘤直径（7.32±2.43）cm；分型：弥漫型8例，结节型19，块状型13例，Child分级：A 级14例,B 级17例,C 级9例。两组的年龄、性别、肿瘤大小、分型、Child分级等一般资料均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已知情同意，且本研究已经伦理委员会批准。

纳入标准：⑴所有患者经影像学检查、病理检查等确诊均符合原发性肝癌的诊断标准[8]；⑵无法手术切除者或切除术后复发者；⑶患者此前均未接受任何放疗和化疗措施，ECOG评分≤2分，预计生存时间大于6个月；⑷所有患者均经影像学检查排除其它部位转移。

排除标准：⑴排除患有精神疾病或存在认知功能障碍；⑵严重心、肝、肾功能损害患者；⑶血常规异常患者；⑷存在其他部位恶性肿瘤；⑸凝血功能异常难以纠正的患者；⑹对本研究药物过敏者。

1.2 治疗方法

对照组：行经导管TACE治疗，具体操作方法如下：患者取仰卧位，局部浸润麻醉铺巾后，采用改良Seldinger法经股动脉穿刺置入导丝，经导丝置入导管后，于X线透视及DSA造影指导下明确肿瘤大小、数量以及供血动脉情况，将导管治愈靶血管处后退出导丝，经导管缓慢注射化疗药物以及栓塞剂，造影药物：吡柔比星（厂家：深圳万乐药业有限公司，国药准字：H10930106）10-20mg+超液态碘化油（厂家：LaboratorieGuerbrt）5-10mL；化疗药物：奥沙利铂（厂家：江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字：H20064296）50-100mg+吡柔比星10-30mg；栓塞剂：碘化油。药物注射完成后退出导管，局部压迫止血，常规采取保肝治疗，同时密切监测心率、血压变化，防止化疗过程中血压异常导致休克。定期随访，密切观察患者的用药反应，若发生不良反应应及时采取治疗措施。根据患者恢复情况可重复进行TACE治疗，间隔时间＞1月，共不超过12次。

观察组在TACE治疗基础上给予口服甲磺酸阿帕替尼片(厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20140103)，服用方法：从TACE术后第4天开始口服，每次750mg，每日1次，根据患者耐受情况进行调整用量，耐受力差时可逐步调整剂量至500mg、250mg甚至停药。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效

在治疗后1月、3月、6月、12月进行随访。依据RECIST标准[9]对所有患者治疗效果进行评估。疗效判定标准：(1)完全缓解（complete response，CR）：病灶完全消失，增强CT提示无动脉期增强；(2)部分缓解（partial response，PR）：病灶直径较前缩小＞30%，增强CT提示动脉期病灶直径缩小＞30%；(3)进展（progressive disease，PD）：病灶直径较前增大20%，或出现新生病灶，增强CT提示动脉期病灶直径增大＞20%；(4)稳定（stable disease，SD）：病灶较前无明显变化。总有效率=（CR例数+PR例数）/该组例数×100%。

1.3.2 无进展生存时间

无进展生存时间（PFS）是指从开始第1次治疗到患者出现病情进展（PD）或死亡的时间。

1.3.3 血清visfatin和PHB水平

分别于治疗前及治疗后3月清晨对患者行空腹静脉取血操作，血液标本采用离心机离心5分钟，离心条件为3000r/min，取血清进行冷冻保存待检（保存在-70℃条件下），采用ELISA法测定血清visfatin、PHB水平，严格按试剂盒（厂家：联科生物科技有限公司）说明书进行操作检测。

1.3.4 不良反应

密切观察监测患者的治疗过程中病情变化情况，对患者发生不良反应 (如发热、恶心呕吐、骨髓抑制、高血压、腹痛、手足综合征、蛋白尿) 进行观察统计。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对所有数据进行分析, 计数资料以（n，%）的形式表示，采用卡方检验；计量资料以（）表示，采用t检验；无进展生存时间采用 Kaplan - Meier 法进行绘图分析，采用 log - rank 检验。P值＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床疗效比较

经治疗后1月及3月，两组患者治疗有效率无明显差异（P＞0.05），治疗后6月及12月观察组治疗有效率明显高于对照组，P＜0.05，有统计学意义，详见表1。

2.2 无进展生存时间比较

观察组中位PFS为12.6个月，显著长于对照组（6.1个月），χ2=8.618，P=0.0022，有统计学差异。

2.3 两组患者血清visfatin和PHB水平比较

与治疗前相比，两组患者治疗后血清visfatin、PHB水平均显著降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)；且与对照组比较，观察组患者visfatin、PHB水平较低，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。详见表 2。

2.4 不良反应比较

观察组不良反应发生率较对照组均有所增加，主要表现在高血压、蛋白尿、手足综合征（手掌、足底红肿疼痛或指端红斑）等方面，两组相比有显著差异（P＜0.05）；两组均未出现重度血小板下降，所有不良反应经对症处理后患者均可耐受，未影响治疗。见表3。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者visfatin、PHB水平比较（ ）

表2 两组患者visfatin、PHB水平比较（ ）

组别 例数 visfatin (μg/L) t P PHB(pg/mL) t P治疗前 治疗后3月 治疗前 治疗后3月观察组 127.69±5.36 35.41±4.10 86.485 0.000 229.84±6.15 91.68±4.57 114.042 0.000对照组 129.31±5.24 69.75±4.38 55.156 0.000 231.55±6.21 135.39±5.23 74.908 0.000 t值 1.367 36.200 1.237 39.803 P值 0.176 0.000 0.220 0.000

表3 两组患者治疗后不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均较高，该病早期症状不明显，临床确诊时常伴有多发转移，错过最佳的手术切除时机。研究发现，对于中晚期肝癌患者采取放疗或化疗可明显缩小肿瘤病灶体积，提高临床疗效[10,11]。TACE是常见的化疗手段，可有效抑制肿瘤病灶组织内新生血管形成，阻断肿瘤组织的血供从而起到治疗的效果。但研究发现[12,13]，TACE对治疗包膜不完整、病灶较大的肝癌临床效果欠佳。同时，TACE对周围正常的肝脏组织供血也有一定影响，当出现组织缺氧的情况下，体内血管内皮生长因子（VEGF）表达增加，促使残存的肿瘤细胞进一步发生扩散和转移，影响肝癌患者预后。研究发现[14]，肿瘤的转移与复发与新生血管的形成密切相关。阿帕替尼是一种VEGFR-2酪氨酸激酶抑制剂，可有效抑制VEGF的表达水平及血管内皮细胞的增殖与迁移能力，从而抑制肿瘤细胞的生长。

本研究采用TACE治疗联合阿帕替尼对原发性肝癌，结果显示：两组患者治疗后1、3个月治疗有效率无明显差异（P＞0.05），但观察组治疗后6、12个月治疗有效率显著高于对照组（P＜0.05），同时观察组中位PFS明显长于对照组，提示TACE联合阿帕替尼能有效抑制肝癌患者的肿瘤细胞的增殖，延缓病情的发展，提高治疗效果。分析认为：TACE的作用一方面在于注入靶血管的化疗药物具有直接的细胞毒作用，另一方面在于TACE直接阻断了肿瘤组织及周围组织的血供导致细胞缺血、缺氧以及坏死，然而后者代偿性地刺激体内VEGF的活化，促进新生血管的形成，从而使肝癌患者出现复发和转移；而阿帕替尼抑制了VEGFR-2活性，抑制新生血管的形成，阻断了肿瘤细胞的营养供应通路，一定程度上弥补了单纯使用TACE进行治疗的缺陷，提高肝癌患者的治疗效果，延长了患者肿瘤进展时间。Qing等研究证实，阿帕替尼能有效延长肝癌患者肿瘤进展时间[15]，与本研究结果相符。

此外，本研究中观察组治疗期间发生的不良反应情况更多，主要表现在高血压、蛋白尿、手足综合征等方面，考虑是与服用阿帕替尼相关，患者多表现为轻中度血压升高，考虑与血管退化导致的外周阻力升高相关，注意监测血压、清淡饮食，常规服用降压药物即可；蛋白尿及手足综合征则是服用阿帕替尼后常见的不良反应，注意定期复查尿常规及肾功能，注意加强皮肤的护理工作，必要时局部可使用抗菌药膏。

近年来，异常表达的组织蛋白研究在肝癌研究中已成为热点问题，PHB是一种细胞膜蛋白，广泛表达于多种肿瘤细胞中，PHB基因的缺失可抑制人肝癌细胞株细胞的增殖，导致细胞凋亡。石娟娟等[16]研究提出，PHB可能参与肝癌的发生和发展过程，PHB水平与肝脏细胞损伤程度、肝癌的恶性程度密切相关。Visfatin是由内脏脂肪分泌的活性因子，广泛存在于消化系统中，可参与糖尿病、高脂血症、肥胖等脂质代谢异常的疾病。研究表明，visfatin与结肠癌、胃癌等多种肿瘤的发病及进展相关，其机制考虑与促进血管生成、胰岛素抵抗以及细胞周期的调控相关[17]。肝癌患者血清内脏脂肪素水平升高与患者营养状态和肿瘤TNM分期相关，高血清内脏脂肪素水平是肝癌死亡的危险因素之一[18]。

本研究中，治疗后两组患者血清visfatin、PHB水平均显著下降，而观察组visfatin、PHB水平明显低于对照组，提示TACE 联合阿帕替尼治疗能够显著提高临床疗效，改善患者预后，下调visfatin、PHB水平。分析原因认为：肝动脉为肝脏转移病灶主要血供来源，TACE将化疗药物直接灌注到相关肿瘤供血肝动脉杀灭肿瘤细胞，同时阻断病灶血供抑制血管增生，促进细胞凋亡，相关因子明显下降；阿帕替尼可抑制血管内皮细胞的再生，抑制新生血管的形成，避免肿瘤细胞的再生，从而降低visfatin水平；此外研究表明，阿帕替尼通过上调P53基因以及caspase-3、8水平对HepG2细胞的增殖和迁移愈合起抑制作用[19]，联合两种治疗方法可有效提高增强化疗的疗效，抑制外周血visfatin、PHB水平的表达，抑制肿瘤血管的新生，缩小病灶体积，改善患者的预后。

综上所述，TACE联合阿帕替尼治疗原发性肝癌提高患者中远期临床疗效，下调visfatin、PHB水平，延缓疾病的进展，但仍存在较多的不良反应，总体可耐受。