影响双侧乳腺癌患者新辅助化疗疗效及预后因素的回顾性分析研究

2020-09-26汤镇榕王义华杨珞陈玲张英子屈驰刘胜春

世界最新医学信息文摘 2020年71期

汤镇榕，王义华，杨珞，陈玲，张英子，屈驰，刘胜春

（1.重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆；2.重庆医科大学传染病分子生物学重点实验室，重庆）

1 研究背景

双侧乳腺癌 (Bilateral breast cancer，BBC) 是乳腺癌(breast cancer，BC) 的一种稀少类型，据报道，此类型的发病率约占全部BC的1%-11.8%[1,2]。BBC尤其是同时性双侧乳腺癌 (synchronous breast cancer，SBBC) 的死亡率明显高于单侧乳腺癌 (unilateral breast cancer，UBC)[3,4]。随着BC发病率的上升，更多的BBC患者会被确诊，需要更加深入了解此类患者临床特征，以改善其预后。

新辅助化疗 (Neoadjuvant chemotherapy，NAC) 作为在晚期乳腺癌患者中使用的标准化疗法，不仅可以对较大的或局部晚期肿瘤进行降期降级[5-7]，而且可同时评估肿瘤对于化疗药物的敏感性以便优化方案[8,9]。目前已有大量文献及共识指出，在UBC患者中，新辅助化疗前后、肿瘤大小、生物标志物、肿瘤类型等的改变对患者预后有影响[10-13]，但是在BBC患者中对此认识不够充分。Controversially,Mattea Reinisch等的文献中有报道，相较于UBC患者，BBC患者在接受NAC后，病理完全缓解（pCR）率和无病生存期（DFS）更低[14]，但作者并未关注患者的临床特征变化对预后的影响。另外Mathias Kvist Mejdahl等发现，在SBBC患者中，以左侧肿瘤做预测累积死亡率较右侧高[15]，但作者同样未关注临床特征与预后之间的关系。因此，深入探究和验证此类现象是否是由于BBC的临床特征的改变所引起的，以及是否同样发生于MBBC患者，是具有一定临床意义的。

由于BBC的低发病率，此类患者常被忽略或者排除于相关乳腺癌研究中，导致目前对此特殊类型的认识较少，尤其是BBC在NAC前后临床特征改变对预后的影响。因此，本研究目的即探究BBC的临床特征及其与预后的关系，以及接受NAC前后的乳腺癌患者相关临床特征与NAC疗效和预后的关系。对今后此类特殊类型的病人的临床治疗方案选择和预后判断提供一定的临床启示。

2 方法

2.1 患者

收集在2012年1月至2018年11月期间，在重庆医科大学第一附属医院确诊为BBC并接受治疗，有相关临床资料的126名患者进行回顾性研究。排除标准包括：患者＜18岁；同时缺少两侧乳腺肿瘤相关资料；有恶性肿瘤史；确定由另外一侧较早确诊的乳腺恶性肿瘤转移至对侧；没有接受过手术；非乳腺来源的恶性肿瘤；男性乳腺癌。

确定是否为原发或由对侧转移的诊断，参考Chaudary等的标准[16]：①对侧肿瘤内含原位癌成分；②两侧组织病理学不同；③第二侧肿瘤细胞分化相对较好；④病变的第一侧无肿瘤复发和转移的证据；⑤如果双侧病理相同，应满足第4条；⑥结合其他指标，如肿瘤位置（外上象限占多数）、肿瘤生长部位（乳腺组织内）、生长方式（浸润性生长）及辅助诊断的影像学证据。

原发性BBC根据第二原发癌发生的时间被分为SBBC和MBBC。相关文献报道的鉴别时间间隔区间为5个月至5年[17,18]，在本次研究中，选取1年作为时间间隔标准（即SBBC被定义为BBC发病的时间间隔≤12个月，MBBC被定义为BBC发病的时间间隔＞12个月）。

接受以蒽环类药物及紫杉类药物为主的正规NAC至少3个周期(每21天为一周期)，化疗药物剂量如下：环磷酰胺(500mg/m2)，盐酸表柔比星(75-100mg/m2)，多西他赛(75mg/m2)，相关诊疗标准参考于中国肿瘤协会(CSCO)指南2012.v1。所有实验方案均经重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科批准。

2.2 免疫组化

患者在接受NAC前经乳腺核心穿刺确诊的组织及手术切除后的肿瘤组织，均送于重庆医科大学病理实验室进行免疫组化验查和结果判读。免疫组化的染色结果根据表达量被记录为相关百分比形式，如雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、Ki67、P53等，且定义核染色量≥1%为阳性，本研究中根据百分比（范围为0-95%）将其分为4个等级，即：等级1，表达量为0%，阴性；等级2，表达量为1-30%，阳性；等级3，表达量为31-60%，阳性；等级4，表达量为61-95%，阳性。人表皮生长因子受体2(HER2)同样被记录为4个等级（-，+，2+，3+），将-及+认定为阴性；2+作为可疑阳性，结果需要荧光原位杂交(FISH)进一步判定，即大于2.2倍才认定为阳性；3+为阳性。

2.3 随访

本研究的随访主要由电话随访及病人于我院复查时相关临床资料组成。若两者皆失访，我们通过与警方合作，申请查询公安登记系统来确定患者是否死亡及死亡时间。平均随访时长为75个月（中位时长5.5个月，整体范围3-386个月）。

2.4 统计分析

由于部分MBBC患者缺少某一侧乳腺肿瘤的资料，故在比较时会造成同时性与异时性乳腺癌较大差异。为避免由此带来的偏倚，根据查阅的相关统计学文献[19]，使用均数代替缺失项。经正态性检验(Kolmogorov-Smirnov)后，采用χ2检验比较各组分类变量之间的频率分布，T检验用于比较连续变量。用单变量分析来确定哪些变量与病理反应有关，P＜0.05的变量被应用于多元logistic回归分析。使用Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线并分析患者生存与相关因素关系；log-rank检验确定生存曲线是否有差异。P值＜0.05被认为具有统计学意义。统计学分析采用SPSS23.0软件。

3 结果

3.1 基线特征

2012年1月至2018年11月期间，在重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科确诊为BBC患者共126例，59例为SBBC，其中16例接受了NAC，67例为MBBC。图1为纳入排除流程，表1为患者临床特征。从表1中可以看出，SBBC相较于MBBC，右侧乳腺肿瘤拥有更早的临床分期（确诊时为I、II期）（P=0.007），左侧乳腺肿瘤拥有更低的组织学分级（P=0.021）、更高的 HER2表达（P=0.017）。并且相较于MBBC，SBBC患者的激素受体明显呈高表达状态，此结果导致在SBBC患者中拥有更多的luminal型的患者，尤其是luminalA型；相反，在MBBC中，更多的是三阴性乳腺癌。在后续治疗中，MBBC患者因为两侧乳腺癌确诊的时间间隔，导致他们常接受两种或更多的化疗方案。

3.2 生存状态

至随访终止点时，126例病例中，101人存活，死亡25例。生存组与死亡组之间的临床特征差异见表2。从中我们发现了一些明显有差异的特征。在生存组中，具有统计学差异的特征包括拥有更小的肿瘤大小（左侧P=0.074；右侧P=0.022），前哨淋巴结阴性（左侧P=0.000；右侧P=0.000），确诊时有更早的临床分期（左侧P=0.038；右侧P=0.028），以及更低的ER（左侧P=0.037；右侧P=0.079）和PR（左侧P=0.059；右侧P=0.047）表达。而在死亡组中，以上指标均相反。由此说明更高的ER和PR表达、更大的肿瘤体积、前哨淋巴结和腋窝淋巴结阳性是较差的预后指标。

3.3 SBBC中NAC前后临床特征变化

在SBBC患者中，有16人接受了NAC，只有10人在随访终止时存活。由于在UBC中已证实NAC后肿瘤的临床特征改变可以预测不同的临床结局[10-13]，故本研究收集了这16例病人确诊时的粗针活检及手术组织切片的特征，并在生存和死亡组中做了比较（表3）并记录其对NAC的反应，但并没有发现统计学上的差异。

我们在SBBC并接受了NAC的患者中，使用Kaplan-Meier生存分析来分析这些变化是否对患者生存有影响。结果显示，NAC后肿瘤的缩小（生存时间左和右侧53.50±10.35个月，P=0.887），临床分期的下降（生存时间左侧72.33±10.65个月，P=0.159；右侧57.25±12.21个月，P=0.918），Ki67的下降（生存时间左侧 51.57±9.22个月，P=0.530；右侧 57.25±12.21个月，P=0.924），以及 P53的下降（由于样本量限制，在SPSS软件中左侧无法得出结论；右侧59.14±7.27个月，P=0.079）可能与患者的生存时长呈正相关。相反，ER的下降（生存时间左侧34.40±11.91个月，P=0.215；右侧41.33±10.76个月，P=0.888），PR的下降（生存时间左侧34.75±10.35个月，P=0.561；右侧41.33±10.76个月，P=0.961），以及HER2的下降（由于样本量限制，在SPSS软件中左侧无法得出结论；右侧39.50±7.138个月，P=0.518）可能与患者的生存时长呈负相关（表4）。另外，肿瘤类型和分子分型的改变也会影响患者生存时长。尽管生存时长在下降组和非下降组之间有所不同，但并没有达到统计学意义上的显著差异。

根据实体肿瘤疗效评价标准1.1（RECIST1.1，responsee valuationcriteriainsolidtumors）以及患者对于NAC的反应，我们将达到病理完全缓解（pCR），临床完全缓解（cCR）和局部缓解（PR）的作为有效组，疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）作为无效组。Kaplan-Meier生存分析显示有效组的生存时长(左侧和右侧：生存时长=57.27±10.58个月；95%CI：36.54-78.01)较无效组（左侧和右侧：生存时长=25.50±6.75个月；95%CI：12.27-38.73）更长，然而，此差异未达到统计学意义上的显著差异（P=0.518；表5）。两组的生存曲线也看出有差异的趋势，但仍未有统计学差异（图2）。

4 讨论

本研究中，我们发现SBBC患者两侧乳腺肿瘤对NAC的反应不同，这种现象是否影响患者预后尚不确定，也尚缺少对此类患者后续治疗方案的明确指南和共识。本研究旨在总结中国西南地区的BBC患者，尤其是接受了NAC的SBBC患者的临床特征和预后，为之后探究此类特殊类型乳腺癌患者的后续治疗方案提供依据。

本研究中BBC的发病率占同期全部BC的2.51%，其中64例诊断为SBBC（发生率为0.99%），98例诊断为MBBC（发生率为1.52%）。此结果与 Glenda Quan 等[2]和Ying Xing 等[20]报告的数据相似。

在SBBC和MBBC患者的对比中发现，SBBC患者拥有更高的ER和PR表达量（表1）。这一结果提示，SBBC可能更依赖于体内的激素水平，由此推断，SBBC的发生可能是由体内激素水平引起。此结论可能会给SBBC患者的后续治疗策略提供支持。已有文献报道SBBC的生存较MBBC差[21]，本研究中也发现SBBC患者较MBBC患者在诊断时右侧肿瘤有更早的临床分期，左侧有更低的组织学分级和更高的HER2表达，但是这些差异的原因以及它们是否影响预后或治疗策略需要进一步探索。

随后，我们比较了SBBC患者中接受了NAC的生存组与死亡组的临床特征。K-M生存分析显示，肿瘤大小、临床分期、Ki67、P53等的下降可能延长寿命，而ER、PR、HER2的下降可能缩短寿命。同样，肿瘤类型、分子分型的改变也影响着预后，虽然这些差异未达到统计学意义，但这些差异提示在接受了NAC后临床特征的改变对生存是有影响的。由于受限于此类稀少病例患者的样本量，我们未能得出确切的结论，但继续收集此类病人资料、扩大样本量，我们相信会获得具有临床意义的结论。并且，由于SBBC的特殊性，此类患者拥有较好的自身对比条件，例如两侧拥有相同的临床分期，但不同的分子分型接受NAC后两侧的反应是否相同，与此相关的问题值得进一步研究，并将会对此类型乃至UBC的治疗提供相关依据。

5 结论

不同的临床特征影响着BBC患者的预后。NAC治疗后，肿瘤大小、临床分期、Ki67、P53、ER、PR、HER2的改变也影响着患者预后。这些发现可能为BBC患者的治疗提供一定的临床思路。

缩略语：NAC, Neoadjuvant chemotherapy, 新辅助化疗;ER, Estrogen receptor, 雌激素受体; PR, Progesterone receptor,孕激素受体; HER2, Human epithelial growth factor receptor 2, 人表皮生长因子受体2; PR, Partial remission, 部分缓解;CR, Complete remission, 完全缓解; pCR, Pathologic complete remission, 病理完全缓解; cCR, Clinical complete remission,临床完全缓解; PD, Progressive disease, 疾病进展; SD, Stable disease, 疾病稳定; DFS, Disease-free survival, 无病生存期; CI, Confidence Interval, 置信区间; BBC, Bilateral breast cancer, 双侧乳腺癌; UBC, Unilateral breast cancer, 单侧乳腺癌; SBBC, Synchronous bilateral breast cance, 同时性双侧乳腺癌; MBBC, Metachronous bilateral breast cancer, 异时性双侧乳腺癌; FISH, Fluorescence in situ hybridizatio, 荧光原位杂交; OR, Odds ratio, 比值比; HR, Hazard ratio, 风险比。

声明：作者贡献：汤镇榕、王义华、杨珞设计并开展实验，陈玲分析实验结果，张英子，屈驰协助分析数据并开发分析工具，汤镇榕撰写手稿。所有作者均已阅读并批准手稿。竞争利益：所有作者均声明无利益冲突。

致谢：感谢重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科内分泌乳腺外科提供入组患者的病史资料。感谢重庆医科大学病理科提供的病理档案。

附：