余长春 陆嫦萍 吕碧君 植伟文 陆少雁

【摘要】 目的 通过对比干预前后本院住院患者质子泵抑制剂（PPI）的应用情况， 促进其合理应用。方法 选取药师干预前（2017年6月1日～2018月5月31日）的299例使用PPI患者出院病历， 再随机抽取药师干预后（2018年6月1日～2019月5月31日）的301例使用PPI患者进行合理性评价， 比较药师干预前后PPI预防性使用率、用药疗程以及PPI合理使用率。结果 药师干预后的PPI预防性使用率29.57%低于干预前的37.79%， PPI合理使用率69.10%高于干预前的45.15%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。药师干预前， 患者用药疗程为1～37 d， 平均用药疗程（8.76±9.42）d， 干预后患者用药疗程为1～26 d， 平均用药疗程（4.56±7.15）d， 药师干预后患者平均用药疗程短于干预前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 药师干预有效促进本院住院患者PPI的合理使用， 其干预方式可以用于门诊PPI及其他藥品的合理应用管理。

【关键词】 药师;质子泵抑制剂;干预;合理性分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.059

【Abstract】 Objective   To promote the rational use of proton pump inhibitor （PPI） by comparing the application of PPI in hospitalized patients before and after the intervention. Methods   There were 299 discharged patients using PPI before pharmacist intervention （June 1， 2017 - May 31， 2018）， and then 301 patients using PPI after pharmacist intervention （June 1， 2018 - May 31， 2019）. The preventive use rate of PPI， treatment course and the rational use rate of PPI were compared before and after pharmacist intervention. Results   The preventive use rate of PPI 29.57% after pharmacist intervention was lower than that before pharmacist intervention 37.79%， and rational use rate of PPI 69.10% was higher than that before pharmacist intervention 45.15%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before pharmacist intervention， the treatment course of the patients was 1-37 d， with an average of （8.76±9.42） d， after the intervention， the treatment course of the patients was 1-26 d， with an average of （4.56±7.15） d. The average treatment course of the patients after pharmacist intervention was shorter than that before intervention， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Pharmacists intervention can effectively promote the rational use of PPI in hospitalized patients， and its intervention methods can be used for the rational application and management of outpatient PPI and other drugs.

【Key words】 Pharmacist; Proton pump inhibitors; Intervention; Rationality analysis

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI）是治疗胃酸相关性疾病的首选药物， 其通过抑制H+-K+-ATP酶的活性而起到抑制胃酸分泌的作用， 可以有效抑制基础胃酸的分泌及各种刺激引起的胃酸分泌， 具有抑酸作用强、特异性高、持续时间长的特点[1]。由于PPI长效有力的抑酸作用， 迅速广泛在世界范围内用于胃酸反流、胃酸分泌过多， 或者胃酸分泌亢进等疾病的治疗。IMS数据显示， 2017年我国PPI总销售金额仅次于抗生素， 美国研究显示， PPI是美国处方量排名第三的常用药。然而， 随着PPI的广泛应用， 其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显， 特别是无指征预防应用PPI[2， 3]。本文通过对比本院住院患者PPI干预前（2017年6月1日～2018月5月31日）和干预后（2018年6月1日～2019月5月31日）的合理用药情况进行统计， 分析本院住院患者PPI在药师干预后的合理使用情况， 为临床有效并规范使用PPI提供参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 利用本院医院信息系统， 选取药师干预前（2017年6月1日～2018月5月31日）的299例使用PPI患者出院病历， 再随机抽取药师干预后（2018年6月1日～2019月5月31日）的301例使用PPI患者出院病历进行合理性的比较分析。干预前后的患者一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：2017年6月1日～2019月5月31日使用PPI（包括口服剂型和注射剂）患者的病历资料完整。排除标准：临床死亡病历， 当天出入院病历， 住院期间未使用PPI病历。

1. 3 方法 采用回顾性调查法， 应用Excel电子表格收集患者基本信息（姓名、住院号、性别、年龄、出入院时间、入院诊断）、PPI使用情况（PPI品种、剂量频次、给药途径、用药疗程、是否与存在相互作用的药物合用）、PPI使用合理性评价（是否有使用指征、使用依据、合理性评价等）。

1. 4 干预措施 干预前调查分析显示， 主要存在重复用药、用法用量不适宜和联合用药不适宜等问题， 药师针对存在问题制定详细并具有可行性的干预措施， 具体如下。

1. 4. 1 制定本院合理用药评价标准 根据本院在用的PPI药品说明书， 结合《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）、《新编药物学》（第17版）、《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》及《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》等制定本院临床合理使用PPI的用药标准。

1. 4. 2 开展院内PPI合理用药培训 开展院内合理规范性应用PPI的培训， 另外安排临床药师每月到PPI使用合理率最低的科室进行相应的讲解。

1. 4. 3 开展PPI专项点评 持续对医嘱实行按月点评、实时沟通、通报考核。

1. 4. 4 临床药师每日深入临床 发现不合理用药情况， 及时与医师沟通。

1. 4. 5 定期公示PPI药品使用排名及不合理使用率排名。

1. 5 观察指标 比较药师干预前后PPI预防性使用率、用药疗程以及PPI合理使用率。

1. 6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 药师干预前后PPI预防性使用率比较 药师干预前PPI预防性使用113例（37.79%）;药师干预后PPI预防性使用89例（29.57%）， 药师干预后的PPI预防性使用率低于干预前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 药师干预前后用药疗程比较 药师干预前， 患者用药疗程为1～37 d， 平均用药疗程（8.76±9.42）d， 干预后患者用药疗程为1～26 d， 平均用药疗程（4.56±7.15）d， 药师干预后患者平均用药疗程短于干预前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 药师干预前后PPI合理使用率比较 药师干预前， PPI合理使用135例， 不合理使用164例， PPI合理使用率为45.15% ;干预后， PPI合理使用208例， 不合理使用93例， PPI合理使用率為69.10%， 药师干预后PPI合理使用率高于干预前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3. 1 干预必要性分析 PPI是目前应用最为广泛的药物之一， 它不仅成为治疗胃食管反流病（GERD）、巴雷特食管（Barrett）病、幽门螺杆菌感染等疾病的一线药物， 还成为预防应激性溃疡的一线药物[4-6]。据IMS数据和国内研究显示， 我国PPI总销售金额快速上升， 2008～2017年， 总销售金额由54.1亿元左右上升至235.6亿元;PPI处方量也逐年上升， 2004～2013年增长10.4倍[3， 7]。尽管PPI适应证广， 不良反应少， 但是过度应用PPI会带来一系列的风险， 主要包括肾脏疾病、痴呆、骨折 、心肌梗死、自发性细菌性腹膜炎、艰难梭菌感染、肺炎、微量营养素缺乏症和胃肠道恶性肿瘤等风险[4]。风险的发生不仅会增加患者的经济负担， 还可能会延长患者的住院时间， 甚至会影响患者的生命[8]。因此促进PPI合理使用不仅是提高疗效、减少PPI不良反应发生的关键， 还能减轻患者的经济负担， 避免不必要的医疗资源浪费。

3. 2 PPI使用不合理情况分析 调查结果显示， 本院住院患者的PPI的使用仍然存在较多问题， 主要表现为以下几个方面：①重复用药。干预后仍存在较多PPI注射剂和口服剂型在同一天使用。②用法用量不适宜。此次调查显示主要为使用注射用PPI的溶媒选择过大或过少。③联合用药不适宜。主要表现为部分医师不清楚奥美拉唑会影响氯吡格雷活性代谢物的生成， 导致氯吡格雷的药效降低， 在给予氯吡格雷治疗的同时， 开具奥美拉唑抑酸护胃[9， 10]。④适应证不适宜。部分患者无使用PPI预防应激性溃疡的指征， 但未对其进行应激性溃疡发生可能性的有效评估， 直接开具PPI预防应激性溃疡， 缺乏使用PPI的指征。⑤遴选的PPI不适宜。此次调查中， 部分无口服PPI禁忌的患者优先使用注射用PPI预防应激性溃疡。

尽管此次调查中仍然存在较多的问题， 但是PPI合理使用问题已受到临床的关注， 同时临床医师也积极参与到PPI合理使用的学习， 共同规范PPI的临床使用。

3. 3 药师干预效果分析 本研究结果显示， 药师干预后的PPI预防性使用率29.57%低于干预前的37.79%， PPI合理使用率69.10%高于干预前的45.15%， 药师干预后患者平均用药疗程短于干预前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。从结果中可以看到， 药师采取了制定本院PPI使用和评价标准、开展院内PPI合理用药培训、PPI专项点评、定期监测、内网公示PPI使用排名和合理率等手段进行干预， 对规范PPI的合理使用起到一定的效果。但是， 此次调查中， 也发现药师干预存在一定的局限性。①干预人员不足：使用PPI的住院患者人数较多， 但本院药师人数有限， 未能全面且及时发现使用PPI不合理医嘱。②药师无法判断医嘱的合理性：药师对患者情况了解不足， 不能准确且快速判断处方的合理性。

综上所述， 尽管药师干预方式有待进一步完善， 但是药师干预有效促进了本院住院患者PPI的合理使用， 其干预方式可以适当延展至门诊PPI及其他药品的合理应用管理。

参考文献

[1] 郭强， 段韶军， 张爱国. 质子泵抑制剂的研究进展. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2019， 19（64）：39-40.

[2] 质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）. 中国医师杂志， 2018， 20（12）：1775-1781.

[3] 鞠晓宇， 赵越， 程杰， 等. 质子泵抑制剂临床合理应用与处方精简. 中国临床药学杂志， 2018（4）：268-272.

[4] Freedberg DE， Kim LS， Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors： Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology， 2017， 152（4）：706-715.

[5] 李雨濛， 马军， 段芳龄. ACG临床指南：幽門螺杆菌感染的治疗. 胃肠病学和肝病学杂志， 2017， 26（6）：601-624.

[6] 柏愚， 李延青， 任旭， 等. 应激性溃疡防治专家建议（2018版）. 中华医学杂志， 2018， 98（42）：3392-3395.

[7] Zeng W. A price and use comparison of generic versus originator cardiovascular medicines： a hospital study in Chongqing， China. BMC Health Services Research， 2013， 13（1）：390.

[8] 袁洪. 湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）. 中南药学， 2016（7）：673-683.

[9] 姚秋妹， 庞晓军. 质子泵抑制剂临床应用和潜在风险的研究进展. 临床合理用药杂志， 2019， 12（15）：168-171.

[10] 杜喜维. 氯吡格雷与奥美拉唑联用的合理性探讨. 医药导报， 2016， 35（z1）：145-146.

[收稿日期：2020-04-13]