曾 琴， 陈耀凯， 李明俊， 曾妍茗， 鲁雁秋，刘 倩， 何小庆， 刘 敏

自2019年12月以来，中国武汉地区暴发由新型冠状病毒感染引起的2019冠状病毒病（COVID-19），疫情迅速波及全国及世界部分国家[1-2]。前期研究数据较多为住院患者，缺乏对出院患者诊疗经过及预后完整分析。根据病毒“毒力传代递减”特征[3-4]，在机体免疫监视的压力下，高毒力的病毒将被免疫系统识别并消灭，可能遗留低毒力的病毒播散。重庆地区新型冠状病毒感染者主要为三代及以上病毒感染导致，有别于武汉本地，考虑感染者总体临床症状较武汉地区感染者轻，预后更好，本研究回顾性收集重庆市公共卫生医疗救治中心收治COVID-19患者的临床资料，综合分析以进一步了解重庆地区患者的临床特征及预后。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2020年1月24日－3月5日重庆市公共卫生医疗救治中心ICU及某普通隔离病区收治的明确诊断为COVID-19的所有患者，COVID-19的诊断依据和临床分型参照我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[5]执行。

诊断依据为满足以下（1）+（2）中任意两条+（3）中任意一条可诊断，或（2）中三条+（3）中任意一条也可作为确诊的依据：（1）流行病学史；（2）临床表现①发热或呼吸道症状，②具有COVID-19影像学特征，③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞数正常或减少；（3）病原学或血清学呈①RT-PCR检测病毒核酸阳性，②基因测序病毒核酸阳性，③血清特异性抗体检测阳 性。

临床分型：①轻型为临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；②普通型为具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现；③重型为符合以下情况之一者，出现气促伴呼吸频率＞30次/min，指氧饱和度≤93%，氧合指数≤300 mmHg，24～48 h内肺部病灶明显进展；④危重型为出现以下情况之一者，出现呼吸衰竭，出现休克，合并其他器官功能衰竭。

1.2 研究方法

回顾性收集所有研究对象年龄、性别、流行病学史、合并基础疾病等资料；同时收集患者生命体征及临床症状，统计血常规、生化、凝血功能、CD4+T细胞等各项检验指标及胸部影像学结果。将患者分为两组：轻型、普通型纳为轻症组，重型、危重型纳为重症组，比较两组临床特征差异，同时统计两组治疗方案及临床转归，比较两组患者对治疗的应答效果。（注：发热指腋温＞37.0 ℃）。呼吸道标本病毒核酸转阴时间以连续2次病毒核酸转阴的第1次时间为准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差或中位数表示。如符合正态分布组间比较采用t检验；如不符合正态分布用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时基本情况

共收集COVID-19患者82例，男43例，女39例，平均年龄（49.7±15.7）岁（12～77岁），以40岁以上的中老年为主（61例，74.4%），71例（86.6%）可追溯明确流行病学史，25例（30.5%）14 d内有武汉及周边旅居史，16例（19.5%）有与武汉地区返城的疑似患者接触史，30例（36.6%）有与本地区疑似患者接触史，11例（13.4%）无明确流行病学史；45例（54.9%）呈聚集性发病现象。所有患者从出现症状到就诊平均时间为（5.8±4.4） d（0.5～20 d），均通过鼻咽拭子检测提示新型冠状病毒核酸阳性，5例患者同时送检下呼吸道分泌物亦显示病毒核酸检测阳性。轻症组53例（64.6%），重症组29例（35.4%），有20例入院时评估为重症，9例入院后病情加重，由轻症加重为重症。29例（35.4%）患者合并慢性基础疾病，最常见为高血压、糖尿病、病毒性肝炎。常见临床症状有咳嗽、发热、气促、肌痛乏力，发生率分别为76.8%、56.1%、41.5%、32.9%，少数伴头痛、腹泻等症状；发热以中低热为主，高热患者7例（8.5%）。见表1。患者入院时白细胞总数基本正常，17例（20.7%）轻度降低；36例（43.9%）淋巴细胞减少，45例（54.9%）C反应蛋白升高，21例（25.6%）降钙素原升高。所有患者均行胸部CT检查，76例（92.7%）发现肺部病灶，均以磨玻璃样改变为主（见图1），病灶主要集中在外侧带（57例，75.0%）；30例（36.6%）呈弥漫性改变。

表1 82例COVID-19患者基本情况Table 1 Clinical data of 82 patients with COVID-19

图1 COVID-19患者肺部影像学表现Figure 1 Lung CT images of patients with COVID-19

2.2 轻症与重症患者临床特征比较

重症组29例患者年龄均值较轻症组53例患者略大，但差异无统计学意义；同时重症组患者出现发热的比例、高热占比及体温均值均更高，其氧合指数均值（268.2±93.7）mmHg亦明显低于轻症组患者（P均＜0.05）；重症组咳嗽、咯痰比例96.6%（28/29）明显高于轻症组66.0%（35/53）（P＜0.05）。同时发现两组患者部分检验指标有显著差异，如：重症组患者CD4+T细胞中位数196/ μL明显低于轻症组患者（P＜0.05），且其外周血淋巴细胞总数（1.0×109/L）也低于轻症组患者（1.5×109/L）（P＜0.05），提示重症组患者免疫功能下降更明显。重症组患者降钙素原、C反应蛋白等感染性指标明显高于轻症组患者（P均 ＜0.05），考虑重症组患者合并其他病原菌感染概率更高；且重症组易出现肝功能异常，19例（65.5%）重症患者合并肝功能异常，其总体丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）三项指标均显著高于轻症患者；24例（82.8%）存在凝血酶原时间异常，其显著高于轻症患者（P均＜0.05）。两组患者肺部病灶范围差异显著，重症组肺部病灶更广泛，20例（69.0%）双肺呈弥漫性改变，而轻症组仅10例（18.9%）呈弥漫性改变（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗方案

82例患者中9例轻症未吸氧，51例（69.9%）（轻型44例，重型7例）鼻导管吸氧；余22例重症患者，5例予呼吸治疗湿化仪高流量吸氧，14例使用无创呼吸机，3例进行气管插管予有创呼吸机治疗。所有患者均抗病毒治疗，洛匹拉韦/利托那韦联合α干扰素使用最广（63例，76.8%）；少数患者单用α干扰素、洛匹拉韦/利托那韦+阿比多尔、α干扰素+阿比多尔+利巴韦林。抗病毒治疗方案的选择，轻症与重症组无明显差异（P＞ 0.05）。随着COVID-19诊疗指南的更新，32例（39.0%）患者更换抗病毒方案，其中轻症17例，重症15例，更换的方案主要为达芦那韦-考比司他+阿比多尔（16例），其次为α干扰素+磷酸氯喹（13例）。综合用药方面，共27例联合使用抗细菌药物，仅2例有明确病原学依据，分别为嗜麦芽窄食单胞菌及肺炎克雷伯菌，25例无明确病原学依据，根据血常规、C反应蛋白、降钙素原、肺部影像学改变及临床表现综合评估后，临床诊断合并细菌性肺炎，加用抗菌药物；其中重症组联合使用抗菌治疗比例72.4%明显高于轻症组11.3%（P＜0.05），且3例（10.3%）重型患者在抗病毒、抗菌基础上经验性使用抗真菌药物。45例（54.9%）根据COVID-19诊疗方案（试行第六版）推荐的中医治疗方案，联合口服中药治疗。见表3。此外重症组患者中19例（65.5%）加用胸腺法新调节免疫治疗，15例（51.7%）使用糖皮质激素治疗（每日甲泼尼龙1～2 mg/kg，疗程约3～5 d），7例（24.1%）使用免疫球蛋白冲击治疗，2例（6.9%）输注恢复期患者血浆治疗。

表2 COVID-19轻症与重症组患者临床特征比较Table 2 Comparison of clinical characteristics between mild and severe patients with COVID-19

2.4 轻症组与重症组患者疗效比较及医护人员职业防 护

截止本研究观察时间节点，入院发热的46例患者体温均恢复正常，重症患者入院后体温恢复正常的间隔时间较轻症患者长（P＜0.05）。全部患者感染的病毒核酸均转阴，从开始治疗到核酸转阴时间，轻症患者（14.0±5.7）d，比重症（16.1±6.3） d所需时间短，但差异无统计学意义。所有患者均好转出院，无一例死亡。比较两组患者平均住院时间，发现重症组平均住院天数明显较轻症组长（P＜0.05）。见表4。本院所有从事COVID-19救治工作的医护人员均严格按照2020年1月22日国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》进行防控工作，无医院感染病例的发生。

表3 COVID-19轻症与重症组患者治疗情况比较Table 3 Comparison of treatment between mild and severe COVID-19 patients

表4 COVID-19轻症与重症组患者临床转归比较Table 4 Comparison of clinical outcomes between mild and severe COVID-19 patients

3 讨论

目前已发现多种冠状病毒可使人类致病，其中2002－2003年的严重急性呼吸综合征（SARS）及2012－2014年的中东呼吸综合征（MERS）病死率极高，分别为10%和37%[6-7]。2019年武汉暴发的不明原因肺炎，仅用不到1个月时间便明确为新型冠状病毒感染导致，该病传染性极强，估计平均每个患者都在向2.2人传播感染[8]。本研究统计重庆地区COVID-19患者，发现60.0%以上为中老年患者，且50.0%以上呈家庭聚集性发病，证实重庆地区该病传染性亦极强。

与SARS病毒相同[9]，新型冠状病毒的受体是血管紧张素转化酶2（ACE2）；ACE2表达于人体肺、肾脏、胃、肠、骨髓、脾、肝等组织细胞，故该病毒感染并非只出现呼吸道相关症状，临床表现多样化。重庆地区感染者以咳嗽、发热、气促、乏力为主要临床表现，此外，还有部分患者出现腹泻、头痛等症状，与武汉地区患者症状相似[10-11]；但重庆地区发热症状的患者占比（56.1%）明显低于武汉大学中南医院报道的98.6%[11]，也低于Guan等[12]报道的87.9%，且重庆地区患者以中低热为主。本研究显示患者感染的病毒核酸转阴平均时间约2周，观察期内无一例患者死亡，而武汉地区前期报道的死亡率11%～15%[10-11，13]，国家卫健委数据显示武汉地区总体病死率为4.19%[14]；可见重庆地区COVID-19患者的临床症状相对更轻，表现更不典型，有别于武汉地区，考虑与多方面因素相关：①早期报道的武汉COVID-19患者就诊较晚，危重型患者占比更高；②疾病早期流行阶段，临床诊疗经验不足；③病毒“毒力传代递减”原理，重庆地区绝大部分患者属于三代及以上病例，早期的武汉病例以一、二代为主。鉴于重庆地区患者临床症状不典型，故需高度警惕无症状患者的漏诊。

对比轻症与重症患者，发现重症患者年龄偏大，免疫功能受损明显。绝大部分COVID-19患者肺部见典型磨玻璃样病灶，病灶集中于外侧带；重症患者发热、咳嗽、呼吸困难症状更明显，合并细菌、真菌感染的概率较高，同时发现重症患者易合并肝功能受损及凝血功能异常。故针对重症患者，临床医师需密切关注其免疫功能，早期甄别是否合并细菌、真菌感染，适时给药，避免盲目或不合理使用抗菌药物。同时在选药方面，避免选择对肝功能影响较大的药物，以防加重肝损伤。迄今为止，针对新型冠状病毒尚无确切有效的抗病毒治疗方案，根据国家COVID-19诊疗试行方案的推荐可供选择的抗病毒药物较多，但确切疗效有待进一步证实。本研究中主要选用洛匹拉韦/利托那韦联合α干扰素，同时根据患者情况联合激素、免疫调节剂及中药等对症、支持治疗，51.7%的重症患者予甲泼尼龙冲击治疗。观察期内无一例患者死亡，所有患者核酸转阴，好转出院。目前虽不能证实洛匹拉韦/利托那韦联合α干扰素的方案抗病毒疗效，但“零”死亡率足以证实综合性治疗方案有效。

我院在收治COVID-19患者前便已成立专项工作小组，加强对医护人员个人防护演练。严格按照2020年1月22日国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》进行防控工作，截止观察时间点，实现了全院医护人员“零”感染。

总之，新型冠状病毒传染性极强，在疫情结束以前仍需高度保持警惕，做好个人防护，尤其是免疫功能低下人群更需重视。目前采取综合性治疗措施总体预后良好。本研究仍存在不足，有待更大样本、更深入的队列研究进一步明确COVID-19的最佳治疗方案及预后转归情况。