肖春兰，彭进展，王秋平，周湘萍，刘双全*

1.南华大学附属第一医院检验医学中心(湖南 衡阳 421001) 2.南华大学附属第二医院药剂科(湖南 衡阳 421000)

碳青霉烯类药物被临床认为是耐药革兰阴性杆菌引起感染的最后屏障，是治疗多重耐药菌株感染、高毒力细菌感染、医院获得性细菌感染的重要药物，近年来越来越多的研究[1-2]显示革兰阴性菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性不断增加。2013年的一项多中心调查发现[3]，我国耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae，CRE)检出率为6.5%，其中东部地区高达10.4%，CRE的出现，引起了全世界的关注[4]，且随着新技术新药物的广泛应用，非发酵菌感染的发生率和耐药性也有明显的增加趋势，尤其耐碳青霉烯类抗生素的鲍氏不动杆菌与铜绿假单胞菌逐年激增[5]。

碳青霉烯类抗生素耐药日趋严重，给临床抗感染治疗带来了新的挑战。新的抗生素的研发速度远远落后于抗生素的耐药速度，因此，当务之急是及时掌握碳青霉烯类药物耐药新态势并通过合理用药延缓耐药进展。为了解碳青霉烯类抗生素耐药动态，本研究回顾性分析了2017年1月-2019年12月期间南华大学附属第一医院耐碳青霉烯类菌的检出率，标本来源分布及耐药情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年1月-2019年12月南华大学附属第一医院住院部及门急诊的患者送检的痰、血液、尿液等临床标本，剔除同一患者同一部位重复分离的菌株，非发酵菌剔除洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽假单胞菌。

1.2质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853为鉴定、药敏试验质控菌株，由国家卫健委提供。

1.3培养、鉴定和药敏方法临床标本按《全国临床检验操作规程》进行分离培养，应用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定及药敏仪进行细菌鉴定及抗菌药物敏感试验，其中肠杆菌科细菌和非发酵菌均采用GN、GN13鉴定、药敏测试卡。结果判断标准按照美国临床和实验室标准协会最新标准执行(CLSI M100抗菌药物敏感性试验2019执行标准)。

1.4统计学处理采用Whonet 5.6和SPSS 22.0统计学软件，计数资料用率(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1耐碳青霉烯菌检出情况共分离肠杆菌科细菌和非发酵革兰氏阴性杆菌11 493株，其中耐碳青霉烯菌2 387株，总检出率20.77%(2 387/11 493)；2017、2018、2019年耐碳青霉烯菌检出率分别为19.76%(774/3 917)，20.70%(776/3 749)和21.87%(837/3 827),2019年检出耐碳青霉烯菌较2018年无明显上升趋势(χ2=1.552，P>0.05)，但2019年较2017年呈明显上升趋势(χ2=5.235，P<0.05)。其中肠杆菌科细菌占25.68%(613/2 387)，检出株数最多的菌种是肺炎克雷伯菌，占16.25%(388/2 387)；非发酵革兰氏阴性杆菌占74.32%(1 774/2 387)，检出株数较多的菌种是鲍曼不动杆菌1 314株，检出率55.05%(1 314/2 387)以及铜绿假单胞菌391株，占16.38%(391/2 387)，见表1。

表1 2017-2019年不同类型细菌中耐碳青霉烯菌检出率

2.2耐碳青霉烯菌来源标本分布耐碳青霉烯菌主要来自痰[构成比77.50%(1 850/2 387)]、尿液[构成比6.87%(164/2 387)]、分泌物[构成比6.83%(163/2 387]和静脉血[构成比2.43%(58/2 387)]。其中，痰标本耐碳青霉烯菌的分离率最高(30.08%)，其次是导管(18.95%)和胸水(11.43%)，见表2。

表2 2017-2019年耐碳青霉烯菌的标本分离率和来源构成比

2.3耐碳青霉烯菌的抗生素耐药、敏感情况耐碳青霉烯菌肠杆菌对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素具有较高敏感性，分别为35.0%、14.2%、13.7%；耐碳青霉烯非发酵革兰氏阴性杆菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和庆大霉素具有较高敏感性，分别为67.4%、25.5%、20.1%、15.5%。除此之外，耐碳青霉烯菌对其它抗生素均表现出高度耐药性。总体分析可看出阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素对耐碳青霉烯菌肠杆菌和耐碳青霉烯非发酵革兰氏阴性杆菌都有较高的敏感性，分别为49.5%、24.3%、18.6%，见表3。

表3 耐碳青霉烯菌对抗菌药物的敏感率(%)

3 讨论

本研究共检出耐碳青霉烯菌2 387株，总检出率20.77%。2019年检出耐碳青霉烯菌较2018年无明显上升趋势(P>0.05)，但2019年检出耐碳青霉烯菌较2017年明显增加(P<0.05)。

在2 387株耐碳青霉烯菌中，以非发酵革兰氏阴性杆菌为主，共检出1 774株(74.32%)，和罗裕等[6]报道的80.4%大体一致，其中以鲍曼不动杆菌(1 314株)和铜绿假单胞菌(391株)检出数量最多。肠杆菌科细菌检出613株(25.68%)，其中以肺炎克雷伯菌(388株)和大肠埃希菌(67株)检出数量最多。检出率居前5位的菌株依次为产脑膜脓毒性菌(100%)、产吲哚金黄杆菌(76.92%)、鲍曼不动杆菌(73.12%)、肺炎克雷伯臭鼻亚种(47.69%)、恶臭假单胞菌(46.67%)，其中4种为非发酵革兰氏阴性杆菌。可能是因为非发酵革兰阴性杆菌具有产酶、改变药物靶位、减少膜通透性氨基糖苷类的修饰、渗透性缺陷等多种复杂耐药机制[7-8]，从而造成非发酵革兰阴性杆菌更容易对碳青霉烯类抗生素耐药并容易传播。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的检出株数均呈现逐年增长趋势、2019年耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌和黏质沙雷菌检出株数较2017和2018年明显增加，而2019年耐碳青霉烯铜绿假单胞菌检出株数较2017和2018年呈现下降趋势，这可能与医院加强控制感染所致铜绿假单胞菌检出总数下降有关。

从耐碳青霉烯菌标本来源来看，耐碳青霉烯菌主要来自痰(77.50%)、尿液(6.87%)和分泌物(6.83%)，提示耐碳青霉烯菌多出现于呼吸道感染患者中，其次出现于泌尿系统感染和感染性分泌物中(胆道分泌物、耳鼻喉科分泌物，烧伤科分泌物)。

药物敏感性试验结果显示，耐碳青霉烯菌显示出了广谱的抗生素耐药性。耐碳青霉烯菌肠杆菌仅对氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素)具有较高敏感性，对阿米卡星的敏感率最高(35.0%)；耐碳青霉烯非发酵革兰氏阴性杆菌对氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素)和哌拉西林/他唑巴坦具有较高敏感性，敏感性最高是阿米卡星(67.4%)、其次是哌拉西林/他唑巴坦(25.5%)。这与之前报道略有出入，例如佘亚辉等[9]报道203株CRE菌对大多数抗菌药物耐药率较高，对阿米卡星的敏感率最高，为77.34%，对环丙沙星和庆大霉素的敏感性较好，敏感率均在60.00%以上，这可能是该类药物具有较强耳毒性和肾毒性，临床上使用较少所致，因此临床上针对CRE菌感染可以个体化使用氨基糖苷类药物；周秀岚等[10]报道耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率较为敏感，对其它抗菌药物高度耐药。

临床合理用药与细菌耐药监测工作联系越发紧密，加强细菌耐药监测分析，尤其是耐碳青霉烯菌的耐药分析，为临床医生合理使用抗生素提供参考经验数据，从而减少抗菌药物的盲目及过度使用。