陈思亮，叶 茂，冷华伟，桂 鹏，张玉峰，周跃海，刘 斌

中国贵航集团三○二医院(贵州 安顺 561000)

随着交通业的日益发展，车辆不断增多，交通事故发生率逐年上升，机体在遭受高能量的损伤时极易发生胫骨远端骨折[1]，研究表明[2]胫骨下段缺乏肌肉附着，血流供应差，胫骨远端骨折发生后延迟愈合时有发生，部分严重患者甚至出现不愈合，胫骨远端骨皮质较薄，髓腔大，致使伤口感染等并发症发生率较高，影响临床治疗效果。传统保守治疗主要采用复位后石膏外固定，其复位效果差，影响术后康复训练从而限制了临床上的应用。目前对于胫骨远端骨折的治疗还存在一定的分歧，而多数观点认为闭合复位、微创手术均可有效保护周围软组织，促进骨折部位的血流灌注，逐渐成为胫骨远端骨折的治疗新方向[3]，本文旨在对比分析微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板与闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年3月-2018年3月中国贵航集团三○二医院治疗的胫骨远端骨折患者90例，纳入标准：①X线或CT确诊为单侧胫骨远端骨折；②年龄>18岁，术前签署知情同意书，自愿参与研究。排除病理性骨折，凝血功能障碍，合并大面积皮肤、神经、血管损伤，严重心脑血管疾病，肝肾功能异常患者，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各45例，其中A组男29例，女16例，年龄20～68岁，平均(44.87±3.42)岁，骨折部位：左侧25例，右侧20例，受伤原因：交通事故26例、摔伤13例、砸伤4例、高处坠落2例；B组男31例，女14例，年龄20～65岁，平均(44.65±3.38)岁，骨折部位：左侧27例，右侧18例，受伤原因：交通事故23例、摔伤16例、砸伤5例、高处坠落1例，两组在年龄、性别、受伤部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 A组 给予闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗，椎管内麻醉或全身麻醉，平卧于手术床上，患肢屈膝90°，于髌腱正中入路，在胫骨结节上方切开约2.5 cm，分离骨膜、筋膜并将进钉点充分暴露，德国奇目成像医疗器材集团生产的Ziehm 8000型C型臂透视机监视下插入3.2 mm导针4～6 cm，沿着导针方向钻孔4～6 cm，复位手指插入并完成复位，将3 mm球头导针插入至髓腔最远端，C型臂透视机下矫正其位置使其正侧位处于正中心，根据髓内钉直径扩髓至髓腔远端，选择合适的髓内钉打入到髓腔并将其位置和深度调整合理，2枚4.5 mm交锁螺钉置入骨折远端，以维持远端骨折的稳定性，若骨折断端分离过大可反向敲击打拔器给断端加压，骨折近端在合适位置切开约0.7 cm，分离软组织，钻孔深度至对侧骨皮质，选择合适长度的4.5 mm螺钉及近端锁钉固定，C型臂透视机下确认复位、固定满意后安装尾帽，生理盐水冲洗后逐层缝合切口。

1.2.2 B组 给予微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板内固定治疗，入室后麻醉方式、体位与A组一致，术前根据影像学结果在体表标记骨折线形态，在内踝尖胫骨近端切开3 cm，分离软组织，骨膜、筋膜间从远端至近端建立皮下隧道，C型臂透视机下复位骨折并使用克氏针临时固定，若难以复位则需有限切开后复位，选择合适的锁定加压钢板与接骨系统手柄连接后将其插入皮下隧道，使其与胫骨内侧面紧贴，克氏针临时固定，钢板远端选择锁定孔并钻孔后置入3枚以上合适的锁钉螺钉，近端合适位置切开0.6 cm，分离软组织后并置入3枚以上锁钉螺钉，C型臂透视机确认完成后将手柄移除，并拧紧螺钉逐层缝合皮肤及皮下组织。

两组术后嘱咐患者将患肢抬高30°以上，改善静脉回流，24 h内积极抗感染治疗，严密监测患者各项生命体征，术后72 h换药，半个月后拆线，及早进行康复训练，按照要求复诊和影像学检查。

1.3观察指标①临床愈合时间 临床症状消失，弃拐在平地上能够行走超过3 min且步数不少于30步，影像学显示有连续性骨痂形成，骨折线消失，此时距离手术的时间；②骨折愈合时间 影像学显示骨皮质连接范围在75%以上，骨小梁通过骨折线，排除畸形愈合、12个月未见骨痂形成，此时距离手术的时间；③采用美国特种外科医院评分(Hospital for Special Surgery,HSS)标准评估患者膝关节功能评分，主要分为疼痛(30分)、关节功能(22分)、关节活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和稳定性(10分)，得分越高，提示患者膝关节功能恢复情况越好[4]；④采用美国足踝矫形协会(Americanorthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分评估患者足踝关节功能，主要包括疼痛(40分)、功能和自主活动、支撑情况(10分)、最大步行距离(街区数)(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(屈曲加伸展)(8分)、后足活动(内翻加外翻)(6分)、踝-后足稳定性(前后，内翻-外翻)(8分)、足部对线(10分)，得分越高，提示患者足踝关节功能恢复越好[5]。

2 结果

2.1相关指标比较A组手术时间短于B组(P<0.05)，术中出血量多于B组(P<0.05)，两组切口长度、住院时间、临床愈合时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组相关指标比较

2.2术后3、6、12个月HSS评分比较术后3、6、12个月两组HSS评分逐渐提高(P<0.05)，且术后3、6个月A组HSS评分较B组显著降低(P<0.05)，而术后12个月两组HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术后3、6、12个月HSS评分比较分)

2.3术后3、6、12个月AOFAS评分比较术后3、6、12个月两组AOFAS评分均逐渐提高(P<0.05)，但术后3、6、12个月两组AOFAS评分，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后3、6、12个月AOFAS评分比较分)

2.4并发症发生率比较两组近、远期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组近、远期并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

骨骺干骺血管、滋养动脉、骨膜血管是胫骨血液供应的主要来源，滋养动脉降支紧贴着骨髓腔内骨膜，当机体发生胫骨远端骨折时极易破坏滋养动脉，影响来自于骨膜系统的血液供应。传统切开复位钢板内定术治疗具有一定的效果，但是其弊端也同样明显，主要包括：①手术过程中为了确保内固定和复位，需作充分切口以暴露骨折端，大切口容易对周围组织以及骨膜造成损伤，破坏血运；②胫骨远端软组织少，皮肤与筋膜难以行一期愈合，增加感染的可能性；③钢板与骨质紧密结合，增加骨质疏松和骨萎缩发生的风险。

闭合复位髓内钉治疗胫骨远端骨折利用髓腔进行固定，在有效减轻软组织损伤的同时，可有效对骨折断端的血运起到保护作用，并且同时满足坚强和弹性固定的要求，防止因偏心固定形成的应力，降低剪切、扭转、重叠的发生率，良好的力学环境有利于骨折的愈合，并且手术操作方法简单、方便，近年来在临床上得到了广泛的应用，为了促进髓内钉治疗胫骨远端骨折适用范围，增强干骺端骨折块的固定效果，提出了一种可以多角度锁定的专家型髓内钉——交锁髓内钉，可分为静力型和动力型两种类型，其中动力型既能抗旋转保护又能加压骨折断端，主要用于间距超过2 mm的骨折断端，降低骨折不愈合的发生率，本研究A组患者采用的髓内钉治疗方法均为静力型。

钢板治疗胫骨骨折源远流长，传统切开复位内固定严重损伤软组织骨膜，致使骨折断端的血供不良，不利于术后的康复，微创经皮钢板接骨术的发展对桥接接骨术、微创理论进行了延续，微创小切口经皮将钢板置入，减少了对软组织、骨膜造成的损伤，在降低感染发生率的同时有效维持骨折断端的血供，有利于术后康复[6]。与微创经皮钢板接骨术联合的钢板类型较多，可锁定加压钢板利用螺钉、钢板固定形成稳固的角，抗旋转和抗拉伸能力增强，对骨膜几乎无加压，维持骨折断端血流灌注，符合生物学固定的概念，临床上更加倾向于锁定加压钢板[7]。

本研究显示：闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗的患者手术时间显著缩短，而术中出血量显著增多(P<0.05)，提示与微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板内定术相比，闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折操作简单，缩短手术时间，但是对机体的损伤较大，尤其是髓内的皮质血管破坏程度加大，致使术中出血量显著增加，相关研究显示[8]，这种髓内损伤是暂时的，并且适当的扩髓可以促进骨生长和骨折愈合。本研究结果还显示两种手术方式治疗胫骨远端骨折临床愈合时间、骨折愈合时间及近远期并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，提示微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板与闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折临床效果相当。另外，术后3、6个月闭合复位静态交锁髓内钉内固定术治疗的患者HSS评分较微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板内定术治疗的患者显著提高，这主要是由于闭合复位静态交锁髓内钉内固定采用的是髌腱正中入路，对髌韧带及周围组织损伤较小，且术后在早期即可进行膝关节功能活动。术后12个月两种手术方式治疗的患者HSS评分无显著性差异(P>0.05)，提示两种手术方式治疗胫骨远端骨折远期疗效相当。

综上所述，微创经皮钢板接骨术联合锁定钢板、闭合复位静态交锁髓内钉内固定术治疗胫骨远端骨折疗效相当，但各有利弊，临床上需结合具体病情选择最佳手术方式。