张泽莲 姚茂篪

关键词：甲状腺危象;糖尿病酮症酸中毒;心跳骤停;血液透析及血浆置换

1临床资料

王某，女，24岁，因“口干、多饮、多食、多尿、体重下降半年，意识模糊1天”于2019年10月15日就诊于湖北民族大学附属民大医院。患者于半年前无明显诱因开始出现口干、多饮、多食、多尿、体重下降，并怕热、汗多，并心悸、活动后喘息，有时有烦躁、易怒、失眠，并出现双眼外突，一直未行检查及治疗，入院前1 d出现意识模糊、口干严重、食欲下降明显、肢体乏力，并心悸、气促、躁动不安，症状较前加重，且体重下降约15 kg;就诊前1 d，患者精神、饮食及夜间睡眠极差，小便量少，体力明显下降。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等其他特殊病史，否认家族成员糖尿病及甲状腺功能亢进等疾病史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。入院查体：体温39.3℃，脉率160次/min，呼吸30次/min，血压140/70 mmHg，意识模糊，体格消廋，皮肤弹性差，双眼可见明显外突，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，颈强3横指，心率160次/分，未闻及明显杂音，腹软，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力检查不合作，双下肢病理征未引出。辅助检查：入院急查床边血气分析：pH 7.0，氧分压（PO2）100 mmHg，血氧饱和度（SPO2）98%，乳酸1.0 mmol/L;电解质：血钾4.0 mmol/L，血钠128.0 mmol/L，血氯90.0 mmol/L;静脉血糖33.5 mmol/L;小便常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）;甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）29.0 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）90.0 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.12 μIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）451.20 U/ml，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）<16.00 U/ml;血常规：白细胞3.2×109/L，中性粒细胞比例90%;肾功能：尿素氮10.0 mol/L，肌酐89.0 μmol/L，二氧化碳结合力15.0 mmol/L。结合患者病史特点，考虑患者诊断为：①甲状腺功能亢进症：Graves病甲状腺危象;②2型糖尿病并酮症酸中毒;③心律失常。治疗经过：给予吸氧、心电监测，头及全身大动脉处冰敷物理降温，建立多组静脉通道;同时予以丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、β受体阻断剂对症治疗[1];通过微泵持续静脉泵入短效胰岛素控制血糖并充分补液，见尿后及时补钾或者根据复查电解质情况酌情补钾，部分静脉输入、部分口服;为防止肾上腺皮质功能相对不全，针对甲狀腺功能亢进危象适当予以糖皮质激素并根据血糖调整胰岛素用量;患者于10月15日18时突然出现心跳骤停，意识丧失，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，心音消失，立即按照2018心肺复苏指南进行心肺复苏，并及时行气管插管、呼吸机辅助呼吸，抢救约15 min后患者恢复意识及自主心律，呼吸机辅助呼吸24 h后拔管，患者自主呼吸正常，抢救成功;患者心肺复苏成功后复查心电图仍提示室上性心动过速，予以胺碘酮抗心律失常[2];考虑患者病情危重，立即应用血浆置换及血液透析。经治疗3 d后，甲状腺危象及酮症酸中毒得以解除，丙硫氧嘧啶减量口服，血糖稳定后改为皮下注射胰岛素。治疗半月后，患者的各项检查基本正常范围，临床痊愈出院。随访：出院1月随访（12月3日）：患者精神、饮食可，未诉明显口干、多饮、多尿等症状，空腹血糖6.8 mmol/L，三餐后2 h血糖10.0～12.4 mmol/L，甲状腺功能五项：FT3 7.3 pmol/L，FT4 25.8 pmol/L，TSH 5.86 μIU/ml，TPOAb 70.20 U/ml，TGAb 24.00 U/ml;出院3月随访（2020年3月3日）：空腹血糖5.6 mmol/L，三餐后2 h血糖7.1～8.2 mmol/L，甲状腺功能五项：FT3 5.5 pmol/L，FT4 18.7 pmol/L，TSH 3.12 μIU/ml，TPOAb 30.0 U/ml，TGAb 45.00 U/ml，目前仍然在随访中。

2讨论

甲状腺功能亢进、甲状腺危象导致心跳骤停、心律失常的原因有：①心脏是三碘甲状腺原……