周树萍，宋力，尹永涛，张广超，宋德恩，幸超峰，周明武，江小萌，张小亚

（1.中国人民解放军联勤保障部队第988医院 创伤显微外科，河南 郑州 450052；2.新郑市人民医院人民路院区 外六科，河南 新郑 233015）

严重肢体开放性损伤，特别是软组织严重损伤伴主干血管缺损，截肢率高，是临床治疗的难点。胫后动脉穿支皮瓣可携带胫后动脉及伴行静脉、大隐静脉等血管，不仅可修复创面，还可修复长段血管缺损，特别是上臂、肘关节部位、腘窝部位的长段主干血管缺损，重建损伤肢体血液循环。2014年6月-2019年6月，我中心对收治的16例严重肢体软组织缺损并长段主干血管缺损患者，采用Flow-through胫后动脉穿支皮瓣进行修复，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男9例，女7例；年龄11～58岁（平均32.4岁）。致伤原因：车祸伤7例，机器绞伤5例，砸压伤4例。损伤部位：上肢7例：上臂2例，肘关节3例，前臂2例；下肢9例：腘窝4例，小腿5例。急诊手术7例，受伤至手术时间3～6 h，平均4 h；二期手术9例，受伤至手术时间1～7 d，平均2.5 d。肢体皮肤软组织缺损并肢体血运障碍，创面污染严重或存在严重感染；创面大小6.0 cm×8.0 cm～10.0 cm×25.0 cm，主干血管缺损长度为6.0～16.0 cm（平均12.0cm），其中10例伴有神经缺损，12例伴有粉碎性骨折。

1.2 手术方法

术前准备：合并休克，甚至有全身多发伤患者，优先进行补液、输血，以及处理危及生命的创伤，待生命体征稳定后，再进行创面修复手术。

手术过程：切除创缘后，行“点、线、面”的“地毯式”彻底清创。伴有骨折时，根据创面情况，选择外固定或内固定。所有患者术前30 min均预防性应用抗生素，术中时间超过3 h，追加抗生素。为缩短患肢缺血时间，我们在手术开始时，首先找到主干血管两断端，同时将余可见血管进行结扎，通过输血器建立临时通路，恢复患肢远端血运，待远端通血30 min后，再行手术，这样可有效减少患肢热缺血时间，为保肢治疗争取更大机会。以内踝与跟腱中点与胫骨平台内侧缘的连线为皮瓣的轴心线；按照纱布剪取的创面布样，沿轴心线设计皮瓣，皮瓣超过创面约0.5 cm；皮瓣前、后边界不超过小腿前、后中线；先于前侧切开皮肤至皮下，将深筋膜与皮肤间断固定几针，于深筋膜下分离皮瓣，找到皮穿支，予以保护。于趾屈肌与腓肠肌间隙找到胫后动脉，保留大隐静脉在皮瓣内，向后提起皮瓣，分离直达肌间隔处，遇血管肌支予切断结扎，于皮瓣的前后缘切口分离至小腿内侧肌间隙处在胫后血管深层会师。皮瓣远端用血管夹阻断胫后血管血流5 min，如足部及皮瓣血运良好,保留远近端适当长度胫后动脉及伴行静脉、大隐静脉，并切断结扎。术中根据患肢情况，若存在主干神经缺损，可顺便切取腓肠神经或隐神经进行桥接修复。

1.3 术后处理

术后常规应用抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物治疗。予以全身营养支持。皮瓣下引流48～72 h，并积极监测皮瓣血供以及患肢血液循环情况，术后2周拆线。同时早期规范功能训练对于患肢功能恢复非常关键，故术后及时指导患者及家属配合进行功能康复训练。

2 结果

本组16例均采用Flow-through胫后动脉穿支皮瓣修复，术后皮瓣全部成活，2例皮瓣边缘小部分坏死，均换药后缝合封闭创面。16例均获得随访，随访时间6～24个月（平均12个月）；所有患者均未出现患肢缺血性疼痛，行血管彩超检查修复血管通血良好。皮瓣质地柔软，弹性可，关节功能恢复可。

典型病例：患者 男，17岁，5 d前因压面机绞伤致右肘关节开放性外伤，于当地医院行手术治疗，后因右肘部创面感染、出血及前臂血运障碍转入我院。术中清创并探查血管、神经损伤情况，见创面缺损7.0 cm×23.0 cm，肱动脉及伴行静脉缺损约10.0 cm，正中神经缺损约7.0 cm，建立新鲜创面，备用。于左小腿设计、切取胫后动脉穿支皮瓣7.0cm×23.0cm；以胫后动脉降支及其伴行静脉为“Flow-through”血管，桥接修复肱动脉缺损，以穿支血管为皮瓣营养血管；切取左小腿隐神经，分成三段编成一股，桥接修复正中神经缺损。供瓣区行中厚皮覆盖。术中出血约为400 mL。术后应用抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物治疗，24 h拔出引流条，10 d间断拆线，14 d全部拆线。术后患肢恢复良好血运，手部正中神经支配功能恢复良好，伤口一期愈合（图1-8）。

3 讨论

3.1 临床常用修复方法

图1，2 术前创面及血管、神经损伤缺损情况

图3，4 术中设计与皮瓣切取

图5，6 切取皮瓣血管、隐神经情况

图7，8 术后受区及供区创面恢复良好，患肢肘部功能恢复良好

严重肢体开放性损伤常由高能量创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、大面积皮肤软组织严重损伤以及肢体血液循环障碍等，且常伴有失血性休克，如果处理不及时，不但影响肢体的存活，甚至危及患者生命[1-2]。对此类患者应快速救治，即：快速诊断，以求制定规范治疗方案；快速止血，以求稳定患者生命体征；快速修复血管，以求恢复肢体远端血供，保肢治疗。此类损伤的保肢治疗不仅需修复创面，更为关键的是恢复远端肢体血运。因损伤导致血管长段缺损且大面积创面存留，治疗过程中一部分患者无血管断端吻合再植条件，亦有部分患者可行直接血管吻合再植或游离血管桥接再植，但因术后创面感染等导致血管栓塞、破裂出血等，肢体再次出现血运障碍。此时选择Flow-through皮瓣可有效修复血管缺损，重建肢体良好血液循环，同时可有效覆盖创面，提供血管良好软组织覆盖，提高抗感染能力，有效保肢治疗。目前临床常用的Flow-through皮瓣主要有Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣和Flow-through胫后动脉穿支皮瓣[3-4]。股前外侧皮瓣在显微外科专业被称为“万能皮瓣”，此皮瓣具有诸多优点，如解剖结构变异性小、不损伤供区主干血管、部位隐蔽、切取范围大等[5]，但在修复肢体软组织缺损并主干血管缺损的应用中，因旋股外侧动脉降支远、近端血管管径不一致，远端血管管径纤细，对于修复肢体长段主干血管缺损，因血管管径不匹配，存在修复长度有限等弊端。对于血管缺损较长的肢体主干血管损伤者，Flow-through胫后动脉穿支皮瓣可携带较长的胫后动脉血管，且血管管径较粗大，可以有效修复长段主干血管缺损。

3.2 该皮瓣的优缺点

Flow-through胫后动脉穿支皮瓣是指在胫后动脉血管体区切取胫后动脉穿支皮瓣，穿支皮瓣覆盖创面，胫后动脉及伴行静脉与受区主干动脉及伴行静脉远、近端吻合，携带的大隐静脉桥接修复浅表静脉缺损，重建肢体血运。

Flow-through胫后动脉穿支皮瓣的优点：⑴胫后动脉皮瓣主干血管位置恒定，其主干血管可发出2～7支穿支血管，在小腿中1/3的占（54.8±4.1）%，在小腿下 1/3 的占（45.2±4.1）%；术中参考创面情况以及穿支情况，可切取成分叶皮瓣，同时修复2～3个创面；⑵皮瓣有深、浅两套静脉血管：胫后动脉及大隐静脉管径为2.5～3.5 mm，口径与肢体主干血管口径接近；同时皮瓣可携带多条管径为1.0～2.0 mm的浅表静脉，适用于肢体主干血管缺损创面的修复。经Flow-through移植后可增加肢体静脉回流，减轻术中患肢肿胀，有利于恢复损伤肢体血液循环，有效增加保肢治疗的成功率；⑶胫后动脉向远端延续，穿过踝管后，可发出4～6条分支，成“弓”状，血管管径接近指总动脉管径，可用于手掌部掌弓损伤后手部血运重建；⑷胫后动脉皮瓣可携带隐神经，甚至可切取腓肠神经，行单股或“电缆”状组合，修复患肢神经损伤。

缺点：⑴供区损伤大，损伤下肢的一条主干血管；⑵根据文献报道，有3%～8%的人存在胫后动脉缺如或畸形，因此术前需仔细观察胫后动脉和足背动脉，以防影响供区肢体血供；⑶如需要分离胫后神经，可能造成小腿运动功能障碍；⑷皮瓣切取范围较股前外侧皮瓣小，且切取部位外露，影响美观。

3.3 注意事项

⑴术前需仔细检查胫后动脉及足背动脉的血供情况，术前可行血管彩超或血管造影，以提高手术成功率；⑵术中精准设计皮瓣，切取皮瓣时注意皮肤动、静脉支是否在皮瓣内，以及保护好穿支，分离血管时，可提前将筋膜层与皮肤固定；⑶对于完全无血运的大肢体，术中建立临时通路，缩短患肢热缺血时间，对于手术的成功具有重要意义；⑷彻底的清创对手术成功至关重要，术中必要时对生态组织进行过度清创，降低术后因组织坏死而发生伤口感染及吻合口栓塞的概率；⑸受区的血管吻合端一定要解剖至正常部位，有正常的管壁且富有弹性，内膜完整无剥脱，有正常的血流，尤其近端射血有力；⑹术后严密观察，避免皮瓣受压，发现血管危象及时处理。全身营养支持及“三抗”药物治疗。及早开始进行规范的功能训练对于患肢功能恢复非常关键，故术后及时指导患者及家属配合进行功能康复训练。

本组通过Flow-through胫后动脉穿支皮瓣一次性修复了肢体皮肤软组织缺损及主干血管的缺损，简化手术时间，缩短肢体缺血的时间，同时该皮瓣存在深、浅两套静脉回流系统，利于患肢肿胀的消退，提高皮瓣成活率，更利于肢体的功能恢复，是临床治疗肢体毁损伤后保肢治疗的一种有效方法。