郝玲

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。

神经外科病人通常病情危重且变化快，容易出现各种并发症和意外事件，是临床护理工作中不良事件的高发科室[2]。本文就我院神经外科2017年1月--2019年12月期间非惩罚性上报的29例护理不良事件，从事件分类、发生的原因、发生的时间段分布等方面进行分析，以总结相关经验并制定针对性措施，从而降低相关不良事件的发生，保障住院患者安全。现报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2017年1月--2019年12月期间经非惩罚性上报系统主动上报的29例护理不良事件，涉及患者的诊断包括脑血管病14例、颅内占位5例、颅脑损伤10例、其中男23例，女6例，年龄22～77岁，平均44.24 岁;非计划拔管10例、跌倒6例、烫伤3例，针刺伤3例、延迟给药2例，其他5例。采用回顾分析法对患者在住院期间发生的不良事件进行总结与分析，探究发生的原因、相关因素，根据分析结果，制定并采取有效应对措施，减少或杜絕同类事件的发生。

2 结果

2.1 非计划拔管10例，其中气管套管2例、尿管5例、引流管1例、胃管2例;夜班9例，白班1例;8例为患者躁动、约束不良导致，1例为患者患者翻身牵拉所致，1例为固定不牢所致。

2.2 跌倒6例，均发生在夜班，患者自行上卫生间如厕时发生的5例;下床活动时行走不稳发生的1例。

2.3 烫伤3例，均发生在夜班，使用热水袋的2例，热水瓶的1例;均为Ⅱ°烫伤。……