莫超华，毛荣军，谢 乐，黄颖欣，吴燕杏

消化道平滑肌肿瘤的发病率是仅次于胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)的消化道间叶源性肿瘤[1]。消化道平滑肌瘤以上消化道多见，结直肠的黏膜平滑肌瘤偶见[2-3]，国内尚未见相关系列报道。由于结直肠黏膜平滑肌瘤与其他黏膜息肉样病变易混淆，明确区分其性质及组织学类型，为临床治疗及预后提供病理学依据具有重要意义。本文收集28例结直肠黏膜平滑肌瘤，分析其临床病理特征、诊断及鉴别诊断，并复习相关文献以加强对该病的认识，避免误、漏诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集广东省佛山市中医院2015年1月～2020年1月通过肠镜钳取、病理诊断为结直肠黏膜平滑肌瘤标本28例，所有病例均经两位高年资病理医师复核并取得统一意见。随访通过查阅复诊记录或致电患者或其家属获取信息。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规取材，脱水，浸蜡，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，光镜下观察其组织学特点。免疫组化采用EnVision两步法染色，DAB复染。一抗包括h-Caldesmon、desmin、SMA、Calponin、EMA、S-100、SOX10、CD34、KIT(CD117)、DOG1、ALK、Ki-67，均购自上海杰浩公司。二抗GTVision抗鼠/兔通用型免疫组化检测试剂盒，购自上海基因公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特征28例患者中男性17例，女性11例，男女比为1.5 ∶1；发病年龄28～74岁，中位年龄54岁。多数患者因体检及其它原因行肠镜检查偶然发现结直肠息肉。息肉多为境界清楚、无蒂、表面黏膜光滑(图1)，仅有6例为带蒂息肉(图2)；息肉直径平均4.5 mm(范围2～12 mm)。病变位于乙状结肠9例，降结肠5例，直肠7例，横结肠4例，升结肠3例。28例黏膜平滑肌瘤发病率占同期结直肠息肉样病变的0.64%。所有息肉在内镜下进行切除，术中或术后均未出现穿孔、出血等并发症。18例患者获得随访，平均随访时间26.5个月(范围10～56个月)，患者均无局部残留或复发。

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2.2 病理检查眼观：肿瘤均呈小结节状，被覆完整黏膜，未见溃疡。镜检：瘤结节境界清楚，无包膜，病变与黏膜肌层完全融合(图3)。所有病变均由分化良好的平滑肌纤维组成，胞核呈雪茄状，常可见核旁空泡，呈交叉束状排列，未见核分裂象及坏死(图4)。其胞质呈明显的嗜酸性，部分病例可见玻璃样变。未见明显上皮样形态，瘤体内未见炎症细胞浸润。所有病例均未见细胞的异型性和多形性。瘤体表面被覆黏膜腺体，部分病例被覆的黏膜固有层呈轻度压迫性萎缩改变，均未见表面溃疡。

2.3 免疫表型瘤细胞SMA(图5)、Calponin(图6)、h-Caldesmon均阳性，desmin阳性(24/28)，EMA、S-100、SOX10、CD34、KIT(CD117)、DOG1均阴性，Ki-67增殖指数远低于1%。

3 讨论

黏膜平滑肌瘤又称为浅表平滑肌瘤或息肉样平滑肌瘤[2,4-5]。结直肠黏膜平滑肌瘤比起源于固有肌层的平滑肌瘤更常见[3,6]。由于黏膜平滑肌瘤体积较小，多数情况下无症状，为肠镜检查时偶然发现，本组病例发病率约占同期结直肠息肉样病变的0.64%，与此前文献报道0.8%的结果基本相符[2]。结直肠黏膜平滑肌瘤以乙状结肠和直肠多见，尤以乙状结肠多发[2-3]。发病年龄范围较广，以中老年多见，中位年龄62岁，男性发病率明显高于女性[2-3]。本组患者发病年龄28～74岁，中位年龄为54岁，男女比为1.5 ∶1，以乙状结肠及直肠多见，与文献报道基本一致[2-3,5]。男性比女性多发，这可能与男性X染色体纯合性缺失有关[2]。

黏膜平滑肌瘤多为无蒂、表面黏膜光滑的息肉样病变，临床症状不明显，肿瘤直径1～27 mm，多数小于10 mm，平均4～7 mm[2-3, 5]。瘤体大于2 cm的黏膜平滑肌瘤则可引起腹痛、便秘、梗阻、贫血或出血等症状[2]。本组标本多为境界清楚、无蒂、表面黏膜光滑的息肉，直径平均4.5 mm(范围2～12 mm)，未发现大于15 mm的黏膜平滑肌瘤。镜下见瘤结节境界清楚，无包膜，病变与黏膜肌层完全融合，并占据黏膜下层。病变均由分化良好的平滑肌纤维组成，胞核呈雪茄状，常可见核旁空泡，呈交叉束状排列，未见核分裂象及坏死。其胞质呈明显的嗜酸性，部分病例可见玻璃样变，未见明显上皮样形态。瘤体内未见炎症细胞浸润及内陷腺体。所有病例均未见细胞的异型性和多形性。瘤体表面被覆黏膜固有层，部分病例被覆的黏膜固有层呈轻度压迫性萎缩改变。免疫组化标记瘤细胞SMA、Calponin、h-Caldesmon均呈弥漫阳性；desmin(24/28)阳性；EMA、S-100、SOX10、CD34、KIT(CD117)及DOG1均阴性；Ki-67增殖指数远低于1%。诊断时需注意观察瘤细胞是否具有异型性、多形性、肿瘤性坏死及核分裂数增多等提示恶性指标，以排除平滑肌肉瘤。但消化道平滑肌肉瘤临床罕见，对于形态学提示恶性的梭形细胞肿瘤，平滑肌肉瘤不作为首要考虑的诊断[7]。

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结直肠黏膜平滑肌瘤的诊断需与其它梭形细胞息肉样病变鉴别。(1)GIST：是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道肿瘤的1%～4%[8]。但在结直肠中，黏膜平滑肌瘤比GIST更常见[3]，这可能与正常结直肠黏膜肌层不含CD117阳性的Cajal细胞或多潜能干细胞有关[3-4]。但固有肌层GIST可以侵犯黏膜，在活检钳取标本中尤需注意鉴别。免疫组化显示GIST中CD117、DOG1和CD34均阳性[9]，而这些标志物在平滑肌瘤中则为阴性。相反，黏膜平滑肌瘤细胞对SMA、desmin及Calponin等肌源性标志物呈弥漫强阳性；对少数GIST免疫组化标记CD117及DOG1阴性者，需用分子检测C-KIT及PDGFRA基因突变。(2)神经鞘瘤：主要发生于胃，也可以发生于结直肠[9]。胃肠道神经鞘瘤多无包膜，瘤细胞核呈短梭形，两端细尖，呈漩涡状或栅栏状排列。与经典型神经鞘瘤不同，消化道神经鞘瘤缺乏典型的Antoni A区和Antoni B区的分带及Verocay小体[9]，与平滑肌瘤易混淆。免疫组化标记瘤细胞S-100和SOX10均弥漫阳性，SMA、desmin及Calponin等标志物均阴性，可资鉴别。(3)炎性纤维性息肉：由梭形和星形细胞呈洋葱皮样结构排列在血管和黏膜腺体周围，纤维黏液间质内富含小血管并见嗜酸性粒细胞、浆细胞等炎症细胞浸润[10]。免疫组化标记CD34及vimentin均阳性，Calponin及SMA的阳性率分别为88%和25%[11]，但肌源性标记desmin、h-Caldesmon等均阴性。平滑肌瘤边界清楚，缺乏瘤细胞围绕血管形成洋葱皮样结构、炎症细胞浸润等特征。(4)平滑肌错构瘤：由增生的梭形平滑肌细胞与黏膜腺体混杂组成，呈相互交错束状排列。黏膜平滑肌瘤境界清楚，瘤体内不含腺体是主要的鉴别点。(5)黏膜神经束膜瘤：由均匀的短梭形细胞组成，细胞核呈卵圆形，胞质内可见纤细的胶原间质，肿瘤边界不清，并倾向于对结肠隐窝形成漩涡状包裹[12]。免疫组化显示瘤细胞EMA阳性，约50%病例Claudin-1阳性，肌源性标记SMA、h-Caldesmon等均阴性。(6)黏膜施万细胞错构瘤：是一种好发于乙状结肠和直肠的息肉样病变，其特点是施万细胞在黏膜固有层内呈境界不清的增生，周围无神经节细胞，也无周围淋巴鞘围绕[13-14]。免疫组化显示腺体周围瘤细胞S-100阳性，其它标志物如CD34、desmin、SMA、CD117、DOG1等均阴性。(7)炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：是一种少见的中间型肌纤维母细胞性肿瘤，以儿童多见。其组织病理学表现为梭形细胞增生，瘤细胞呈轻度核多形性，核仁明显，背景可见淋巴、浆细胞等炎性细胞浸润，免疫组化标记desmin和actin等均阴性，与黏膜平滑肌瘤有一定的重叠[1]，特别是炎性轻者易误诊为黏膜平滑肌瘤。但黏膜平滑肌瘤缺乏IMT所具有的ALK蛋白过表达和ALK基因重排。

由于黏膜平滑肌瘤体积较小，其下方为疏松水肿的黏膜下层，一般能通过消化内镜摘除，切除后不易复发[1-2]。本组18例患者术后获得随访，随访时间10～56个月，均无复发。目前结直肠黏膜平滑肌瘤的报道较少，进行大宗病例的深入分析和长期随访仍然十分必要。