宋丽丽，殷悦，刘丽娟

唐山市妇幼保健院，河北唐山063000

凶险性前置胎盘伴胎盘植入是剖宫产术后远期较严重的并发症，因前置胎盘附着在前次剖宫产瘢痕处易致孕晚期或围产期发生大量出血，危及产妇生命安全[1]。目前剖宫产是临床处理凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇的主要手段，但如何有效采取干预措施降低产妇术中出血量及子宫切除风险，减少弥散性血管内凝血及再灌注损伤是当前研究的重点[2]。球囊阻断术是数字减影血管造影辅助下在血管特定部位置入球囊阻断血流的一种技术，常用术式有腹主动脉球囊阻断术、双侧髂内动脉球囊阻断术，二者已被应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的剖宫产术中[3，4]。另外，对此类患者采用子宫动脉栓塞术实施预防性治疗临床也有报道，但效果如何尚存在争议[5]。为此，本研究对子宫动脉栓塞术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产患者的临床疗效进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017年1月～2019年12月收治的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者114例，年龄23～34岁，BMI 18～25 kg/m2；孕周34～40周，孕次2～5次，产次1～4次；既往均有剖宫产史，本次手术距上次剖宫产时间2～4年。纳入标准：产前经腹部彩超、磁共振诊断为凶险性前置胎盘，且高度怀疑胎盘植入；单胎妊娠；符合剖宫产指征。排除标准：伴其他严重妊娠期合并症者；合并其他器官组织疾病者；存在凝血功能异常者；胎儿畸形者。108例患者中，行子宫动脉栓塞术的36例(UA组)，行腹主动脉球囊阻断术的38例(AA组)，行双侧髂内动脉球囊阻断术的40例(IA组)。

1.2 手术方法 ①子宫动脉栓塞术：UA组患者仰卧位，右腹股沟消毒、铺巾，采取Seldinger技术在右股动脉穿刺点穿刺，导入动脉鞘、血管扩张器，确认位置，注肝素钠抗凝，体外固定，即行剖宫产术。②腹主动脉球囊阻断术：AA组患者取仰卧位，消毒右侧腹股沟附近皮肤、铺巾，确认穿刺点，利多卡因局部麻醉；介入科医师采取Seldinger技术穿刺右侧股动脉，DSA辅助置入动脉鞘(12F)，缓慢推送球囊导管(10F)至肾动脉下方腹主动脉，确认位置，将0.9%氯化钠液3～5 mL注扩张球囊，至足背动脉波动消失，排空球囊，体外固定导管，包扎穿刺点，行剖宫产术。③双侧髂内动脉球囊阻断术：IA组患者取仰卧位，消毒双侧腹股沟周围皮肤，铺巾，确定穿刺部位，局部麻醉，采取Seldinger技术依次穿刺双侧股动脉，DSA辅助置入6F动脉鞘；采取导管交换技术，自左侧股动脉置入5F球囊导管，缓慢推送至右侧髂内动脉，另取5F球囊导管自右侧股动脉置入缓慢推送至左侧前内动脉，确认球囊位置，依次注入稀释显影对比剂确保球囊在双侧髂内动脉主干中，排空球囊，体外固定导管，行剖宫产术。三组均行子宫下段上部+子宫体部切口，尽量避开胎盘，必要时取宫底切口，娩出胎儿，剪断脐带。UA组即刻行双侧子宫动脉栓塞术，注入显影剂，明确动脉走向，置管至双侧子宫动脉，明胶海绵颗粒栓塞，再次造影确认栓塞效果，观察无活动性出血，缝合切口。AA组、IA组即刻向球囊中注入0.9%氯化纳液，阻断血流，根据实际症状剥离胎盘、止血、缝合。腹主动脉血流阻断时间<10 min、髂内动脉血流阻断时间<30 min，若已到阻断时限仍无法止血可抽出球囊氯化纳液释放2～3 min血流，再次注入氯化纳液阻断血流；止血缝合后分次抽出氯化纳液，恢复血供，观察无活动性出血，缝合子宫。均留置引流管，术后2 h内密切观察引流管情况、生命体征，无出血风险后，拔出导管、球囊，加压包扎穿刺点。

1.3 检测方法 凝血功能检测：术前、手术结束时取静脉血2 mL，以江苏鸿恩医疗器械有限公司H1200型全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。再灌注损伤情况检测：术前、手术结束时取静脉血2 mL，离心(半径8 cm，转速3 500 r/min)取血清，酶联免疫法检测血清磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，试剂盒由上海西塘生物科技有限公司提供。

1.4 观察项目 比较三组术前基础资料、剖宫产前置管情况、手术时间、术中出血量、手术前后凝血功能、术前及手术结束时再灌注损伤情况、术后并发症(产后出血、下肢深静脉血栓、发热)、住院时间、新生儿出生1、5 min后生命状态(以新生儿Apgar评分评价，共10分，得分越高提示新生儿生命状态越好)。

2 结果

2.1 三组术前基础资料比较 三组年龄、BMI、孕次、产次、既往剖宫产史、距上次剖宫产时间、孕周等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 三组术前基础资料比较

2.2 三组剖宫产前置管情况、手术时间、术中出血量比较 UA组胎儿透视时间、接受辐射量均为0，置管术时间短于AA组、IA组；AA组置管术时间、胎儿透视时间短于IA组，接受辐射量少于IA组；组间差异有统计学意义(P均<0.05)。AA组手术时间短于IA组、UA组，IA组手术时间短于UA组，AA组、IA组术中出血量少于UA组，组间差异有统计学意义(P均<0.05)。AA组、IA组术中出血量相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 三组术前、手术结束时凝血功能、再灌注损伤比较 术前三组PT、APTT、TT、FIB、CK、LDH、CK-MB相比差异无统计学意义(P均>0.05)。手术结束时，UA组PT、APTT、TT短于AA组、IA组，FIB高于AA组、IA组(P均<0.05)；AA组与IA组PT、APTT、TT、FIB相比差异无统计学意义(P均>0.05)。手术结束时，UA组CK、LDH、CK-MB低于AA组、IA组(P均<0.05)；AA组与IA组CK、LDH、CK-MB相比差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3、4。

表2 三组剖宫产前置管情况、手术时间、术中出血量比较

表3 三组术前凝血功能、再灌注损伤比较

表4 三组手术结束时凝血功能、再灌注损伤比较

2.4 三组产妇术后并发症、住院时间比较 UA组出现产后出血、下肢深静脉血栓、发热分别为6、0、2例，IA组分别为2、2、3例，AA组分别为3、1、2例，三组产后出血、下肢深静脉血栓、发热发生率相比差异无统计学意义。UA组、IA组、AA组住院时间分别为(6.42±1.73)、(6.25±2.02)、(6.11±1.84)d，三组比较P>0.05。

2.5 三组新生儿Apgar评分比较 UA组、IA组、AA组出生1 min新生儿Apgar评分分别为(8.51±0.80)、(8.72±0.84)、(8.63±0.79)分，出生5 min新生儿Apgar评分分别为(9.66±0.32)、(9.71±0.28)、(9.68±0.30)分，三组出生1、5 min新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

临床数据显示，约90%的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术中失血量超过3 000 mL，更有甚者失血超过10 000 mL[6]。大量失血会诱发凝血功能障碍、损害其他组织器官功能。因此，围术期积极采取有效干预措施以减少出血、降低并发症发生风险是此类疾病治疗的关键环节。

子宫动脉、腹主动脉及髂内动脉阻断术是当前常用的3种减少子宫出血术式；同时，考虑凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血急、失血量大，出血发生后难以在短时间内完成阻断术，故临床常于剖宫产术前预先置入动脉导管或球囊导管，待娩出胎儿即刻充填球囊以临时阻断血流或直接栓塞相关动脉永久阻断血流，从而减少出血，确保术野清晰[7，8]。人体解剖学证实，子宫动脉血流主要来自于髂内动脉，而髂内动脉血流来自于腹主动脉。因此，选择子宫血流阻断位点时子宫动脉、髂内动脉、腹主动脉均可选取。但是，上述3种阻断术式各有优缺点，哪种术式可发挥最大止血效果，临床尚未达成一致。子宫动脉仅负责子宫血供，可通过显影观察病灶血供分支，直接栓塞可阻断子宫血流，此技术已被广泛应用于子宫腺肌病、瘢痕妊娠等治疗[9]。腹主动脉阻断术可基本阻断盆腔所有动脉血供，有助于防止可能存在的异位血管失血，实现更好的止血效果[10]。相关研究显示，腹主动脉阻断术能显著降低凶险性前置胎盘剖宫产中失血量[11]。本研究表明，接受子宫动脉栓塞术治疗的UA组患者失血量最多，但此术式能缩短置管术时间，避免胎儿辐射。分析原因可能是妊娠期子宫血供、侧枝循环丰富，不仅有子宫动脉，还包含卵巢动脉分支、髂内动脉、异常增生血管等，仅子宫动脉栓塞不能实现理想止血效果。

长时间阻断动脉血流不仅会影响凝血功能，且会增加再灌注损伤风险，尤其是腹主动脉阻断术，其下属动脉分支多，过长时间阻断可能引起盆腔其他组织器官再灌注损伤，因此临床主张腹主动脉血流单次阻断时间不应超过10 min，而髂内动脉单次阻断时间不应超过30 min[12]。本研究严格控制动脉阻断时间，手术结束时UA组PT、APTT、TT短于AA组、IA组，CK、LDH、CK-MB低于AA组、IA组，FIB高于AA组、IA组，提示子宫动脉阻断术可显著减轻对凝血功能影响，降低再灌注损伤。腹主动脉与髂内动脉阻断术中球囊选取是确保阻断效果的关键，球囊直径需与阻断动脉直径相适应，并严格控制球囊舒张压力及阻断时间；在确保止血有效的同时，尽量减轻压力，缩短阻断时间，以避免损害血管内膜；其对技术要求较高，球囊选取不适宜、阻断时间无法满足个体化控制，可能是影响凝血功能及再灌注损伤的主要原因[13]。子宫动脉阻断术通过明胶海绵颗粒永久性栓塞，对技术要求相对较低，同时辅助显影技术可实现精准阻断的要求，且仅阻断子宫供血主动脉对其他组织影响较小，在最大程度上减轻再灌注损伤的同时又不会影响远期子宫血流供给[14]。此外，本研究还发现，三组1、5 min新生儿Apgar评分无统计学差异；三组产妇术后并发症发生率虽无统计学差异，但并发症类型不一。UA组以产后出血为主，分析主要是因子宫动脉阻断术中未阻断侧枝供血动脉，部分产妇产后子宫生理机能弱，血窦未及时关闭。因此行此术式时需充分评估子宫生理机能，必要时合理应用缩宫素，加强术后监测，发现出血早期处理。IA组下肢深静脉血栓发生稍多，主要原因为阻断后下肢血流障碍，同时阻断时间掌握不当易引起血栓形成；因此临床需注意观察皮肤颜色、足背动脉搏动，术后鼓励早翻身、按摩下肢，避免下肢深静脉血栓形成。

综上所述，与腹主动脉、髂内动脉阻断术比较，凶险性前置胎盘伴胎盘植入子宫动脉阻断术尽管手术时间延长、术中出血量多，但其可避免胎儿辐射危害、缩短置管术时间，也可减轻对凝血功能影响、缓解再灌注损伤，因此临床可根据情况更多选取子宫动脉阻断手术方案，并加强术后出血情况监测。